辨治頸源性眩暈的臨床經驗

張運輝 楊夢琳

（1 重慶三峽醫藥高等?？茖W校中醫學院，重慶 404120；2 湖南中醫藥大學中醫學院，湖南 長沙 410208）

1 頸源性眩暈的中西醫病機探討

頸源性眩暈，又稱為“椎動脈頸椎病”“椎動脈壓迫綜合征”［1］“眩暈型頸椎病”。是臨床多發病、常見病，發病率呈逐年增長，并且有年輕化趨勢。主要是由于退變或創傷等因素導致頸部疾患如椎間盤退變、骨質增生、周圍組織病變、橫突孔狹窄，頸椎失穩，頭旋轉或過伸時使椎動脈受壓，引起椎動脈直接受壓、牽張、痙攣、過度扭曲和交感神經受刺激等，而導致椎-基底動脈供血不足或痙攣，使內聽動脈缺血，造成該動脈供血區域內的前庭神經核和與之相聯絡的神經纖維功能障礙，此外，血液流變學改變，如血液黏度增加，纖維蛋白原、血清膽固醇增加等均能導致血流速度降低［2］，從而致使眩暈發生［3］。

頸源性眩暈屬中醫學“眩暈”范疇。然基于“諸風掉眩，皆屬于肝”“無痰則不作?！敝碚?，其本為肝腎虧虛，氣血衰弱，標為風、寒、濕邪侵襲及痰濕瘀血阻滯，同時七情內傷、勞損、外傷等亦是發病的重要因素。肝陰不足，陰不維陽，肝陽上亢，肝風內動發為眩暈；當先天稟賦不足，腎精虧虛，致脾胃虛弱，不能健運水谷以化生氣血，出現氣血兩虛，氣虛則清陽不升，血虛則腦失所養，皆能發生眩暈。如《靈樞·口問》：“故上氣不足，腦為之不滿，耳為之苦鳴，頭為之苦傾，目為之眩?！逼⑽附∵\失司，水濕內停，積聚成痰，痰濁中阻，則清陽不升，濁陰不降，清竅失養而發眩暈，如《丹溪心法·頭?！罚骸邦^眩，痰挾氣虛并火，治痰為主，挾補氣藥及降火藥［4］?！?/p>

總屬本虛標實，多由虛實雜合為病。肝腎虧虛為其病本，風、寒、濕邪侵襲及痰瘀阻絡為病標，同時七情內傷、外傷、勞損亦是本病的重要的發病因素。

2 頸源性眩暈的典型臨床癥狀及體征

頸源性眩暈的典型癥狀是以前有過猝倒發作病史，反復發作性眩暈，大多數發作與頭頸部活動密切相關，主要在起床臥床、回頭轉頸、伸屈頸部等頭頸體位變化時產生。

頸源性眩暈的重要體征是上部頸椎棘突和枕大神經（風池穴） 壓痛［5］。近30% 的頸源性眩暈患者屈頸旋轉試驗為陽性。

同時，檢查時X 線顯示鉤椎或椎間關節骨質增生；椎動脈血流圖、腦血流圖主要顯示椎-基底動脈的血流速度變慢。

3 強調病證統一 五法合用

我們在長期的臨床觀察中認為導致頸源性眩暈的西醫疾病有很多，如頸椎間盤突出、膨出或脫出癥、頸部腫瘤、類風濕性關節炎、頸椎間盤炎等，診療時一定要分清導致頸源性眩暈的西醫疾病，明確西醫診斷，因為每一種疾病所引起的頸源性眩暈都有一定的發病特點，治療應抓住該種疾病的發病特點進行中醫辨證論治，也就是現代中醫提倡的“病證統一”，這樣才能有的放矢，取得滿意的療效。我們在臨床觀察中認為此類疾病形成的頸源性眩暈的病因病機復雜，主要以虛為特點，可見肝腎虧虛、脾胃兩虛、氣虛、血虛、氣血兩虛、陽虛等，但虛證往往極少單獨出現，常常兼夾或風、或火、或痰、或瘀等實證，形成本虛標實、虛實夾雜的證候，臨床上當謹慎辨證，分別論治。我們在臨床觀察中認為單用補氣、補血、化痰、熄風、化瘀，任何一種均無法取得非常滿意的療效。因氣虛日久成痰，痰久可成虛，痰又可以與瘀互結，互成因果病機。因此，我們在臨床中發現若只從某一角度治療，均有一定程度的缺憾，五者合用，補氣而截生痰之源，化痰祛瘀而使之不能互結，補虛祛瘀，兼化痰開竅，瘀去而新生，使清陽得升，濁陰得降，則止眩暈也。

4 辨證論治

4.1 陽氣虛衰 清陽不升 血虛腦失所養 我們在臨床觀察中認為，氣血津液乃脾主運化之所化生，依靠肺之宣發肅降，腎之蒸騰氣化，通過三焦輸布運行全身，發揮其熏膚、充身、澤毛、濡潤臟腑之作用。若陽氣虛衰，氣血津液失其溫煦，轉化為寒濕之邪，阻塞經絡，或陽氣虛損，無力鼓動氣血，脈道澀滯，清陽不升引起血虛清竅失養而出現眩暈、四肢厥冷，冷汗淋漓等癥。故治擬溫經通脈，養血通絡為法，方選當歸四逆湯加減。

案 寧某，女，59 歲，公務員。頭暈反復4 年，加重6 d。于2015 年7 月21 日初診。癥見陣發性眩暈，體位改變時易發，持續10～15 s，頸部及肩部酸痛，無耳鳴；手腳冰涼，額頭出冷汗，腰部酸痛；入睡困難，每天只能睡3～4 h，大便可，小便清長，口干不苦；舌淡、苔白，脈細弱。體查；頸部肌肉強硬、緊張。頸部叩擊痛、壓痛。旋頸試驗陽性。輔助檢查：頸部正側位X 線表現：頸椎斜坡或構突骨贅、關節間隙變窄、關節面致密。側位片顯示“U”影壁硬化、增厚，變成“V”字征。頸部+腰部MRI（2015 年7 月21 日） 示：椎動脈受壓變窄。C3/4~6/7、L4/5椎間盤突出。西醫診斷：頸椎間盤突出癥，椎基底動脈供血不足，腰椎間盤突出癥，雷諾氏病。中醫辨證：陽氣虛衰，清陽不升，清竅失養。治法：溫經通脈，養血通絡。處方：當歸15 g，桂枝12 g，炒白芍15 g，威靈仙20 g，姜黃9 g，雞血藤30 g，龍骨15 g，牡蠣30 g，肉蓯蓉15 g，葛根30 g，黃芪30 g，升麻15 g，熟地黃15 g，干姜6 g，桑寄生30 g，骨碎補30 g，甘草5 g。每日1 劑，水煎服，7 劑。

二診后頭暈減輕，仍起床、睡下、轉動頸部時明顯，無惡心；伴左脅脹滿不適，胃脘脹，噯氣，食后飽脹感；仍入睡困難，每天只能睡3～4 h；大便可，小便清長，口干不苦；舌淡紅、苔白，脈沉細。一診方加佛手、香櫞疏肝解郁，理氣消脹，7 劑。

三診起床、睡下、轉動頸部時頭暈較前明顯緩解，睡眠較前有所改善，能睡4～5 h；左脅脹滿不適，較前明顯減輕，納差，大便可，小便可，口干不苦。舌淡紅、苔白，脈沉細。原方加入麥芽、山楂、雞內金健胃消食，7 劑鞏固治療。

按語： 本案老年女性， 辨證陽氣虛衰， 無力鼓動氣血上行， 血虛腦竅失養。 治擬溫經通脈， 養血通絡之法。我們用桂枝、 干姜溫經散寒通絡， 熟地、 當歸養血活血，白芍、 甘草柔肝緩急止痛， 威靈仙、 姜黃、 雞血藤活血通絡止痛， 龍骨、 牡蠣重鎮安神， 肉蓯蓉補腎陽， 桑寄生、 骨碎補補腎強腰， 益精血， 黃芪、 葛根、 升麻補氣升陽， 且葛根、 升麻為引經之藥。 經治療患者頸源性眩暈明顯緩解。 現代研究證實， 當歸四逆湯可以改善血液流變學中血小板高凝狀態及血液高黏， 改善微細血管循環， 從而代償椎動脈對大腦的供血不足。

4.2 肝腎陰虛 痰瘀內阻 臨床觀察，肝腎陰虛能導致脾胃運化功能失調，氣血生化乏源，引起氣血化生不足；而脾胃運化水濕功能失司，聚濕為痰，血液運行不暢致瘀，痰瘀內阻，致髓海虧虛，清竅失養，則導致眩暈?？梢娧?、以昏沉為主、頸部酸脹、惡心、嘔吐、耳鳴、耳聾等癥狀，常采用補腎益精、益氣養血、活血化痰為主并治兼癥。

案 羅某，女，82 歲，退休工人。頭暈3 年，加重10 d。于2015 年7 月16 日初診。癥見：頭昏沉，轉動頸部、上下抬頭及低頭時明顯，耳鳴，視物模糊，納寐可，大便干結，4~5 天一行，小便可，口干不苦，喉中有痰。舌淡胖、苔白膩，脈細滑。體查：頸部肌肉板結，頸部壓痛。旋轉試驗陽性。輔助檢查：頸部正側位表現：頸椎生理曲度改變，頸椎雙曲。TCD 檢查表現：顯示椎-基底動脈的血流速度緩慢。頸部及頭部CT（2015 年8 月10 日）：雙側椎動脈受壓變窄及動脈痙攣，C2/3~6/7 椎間盤突出，腔隙性腦梗，腦萎縮。西醫診斷：頸椎間盤突出癥，椎-基底動脈供血不足，腔隙性腦梗，腦萎縮。中醫證候：肝腎陰虛，痰瘀內阻。治法：補腎益精，益氣養血，化痰活血。處方：熟地黃20 g，何首烏20 g，雞血藤30 g，枸杞子30 g，淫羊藿15 g，肉蓯蓉15 g，當歸15 g，巴戟天15 g，白芍15 g，黃芪30 g，萊菔子15 g，法半夏10 g，陳皮10 g，葛根30 g，地龍9 g，火麻仁30 g。每日1 劑，水煎服，7 劑。

二診后頭暈稍改善，仍轉動頸部、上下抬頭及低頭時明顯，耳鳴、視物模糊稍緩解；納寐可，大便干結，4~5 天一行，小便可，口干不苦，感乏力，喉中有痰。舌淡胖、苔白膩，脈細滑。一診方加黨參、白術健脾益氣，7 劑。

三診轉動頸部、上下抬頭及低頭時頭暈較前明顯減輕，耳鳴、視物模糊明顯緩解；納可，夜寐最近1 周欠安，乏力、喉中有痰明顯緩解；大便干結較前有所改善，2~3 天一行，小便可；舌淡胖、苔白膩，脈沉滑。二診方加入酸棗仁、合歡皮、丹參養心安神，7 劑鞏固治療。

按語： 本案老年患者， 辨證為肝腎陰虛、 氣血虧虛、痰瘀內阻， 治療以補腎益精， 益氣養血， 活血化痰為法。我們選用熟地黃補血益精， 滋陰填髓； 肉蓯蓉補腎陽，益精血通便； 淫羊藿、 巴戟天補腎陽， 強筋骨； 何首烏、枸杞子滋補肝腎； 雞血藤補血、 活血、 通絡； 黃芪、 當歸益氣補血養血； 白芍用于血虛萎黃； 萊菔子降氣化痰；法半夏、 陳皮化痰通絡； 地龍熄風化痰通絡； 火麻仁潤腸通便； 葛根升陽作為引經之藥。 前后三診皆守方補腎益精， 益氣養血， 活血化痰法加減， 服藥21 劑， 頭暈明顯緩解。

4.3 脾虛痰阻 肝風夾痰濁上擾清竅 我們在臨床觀察中發現，臨床上常見頸源性眩暈的患者大多為腦力工作緊張、低頭時間過久而導致。這些患者大多缺乏運動，肢體活動很少，而脾主四肢，缺乏足夠的運動更易加重脾氣不升，聚濕生痰，痰濕阻滯中焦，清陽不升，濁陰不降，蒙蔽腦竅導致眩暈?！端貑枴の暹\行大論》篇曰：“其不及，則己所不勝侮而乘之”。故土虛則木乘，脾胃不健可招來肝邪，肝風上擾或夾痰上擾，亦可引起眩暈。故見眩暈，以昏沉為主，頭痛，惡心嘔吐，頭頸部上下或左右轉動時明顯頸，部酸脹等癥。治擬健脾和胃化痰，平肝熄風為法，方選半夏白術天麻加減。

案 袁某，女，45 歲，公務員。頭暈反復6 年，加重1 周。于2015 年6 月16 日初診。癥見：陣發性頭暈，以頭昏昏沉沉為主，頸根酸脹，頭頸部上下或左右轉動時明顯；腹部脹滿，惡心嘔吐，右側肢體麻木；胸悶無，納差，精神不振，夜寐可，二便可；舌淡紅、邊齒痕、苔白膩，脈弦滑。體查：頸部肌肉僵硬、緊張，頸部壓痛、叩擊痛。旋轉試驗陽性。輔助檢查：頸部正側位表現：頸部結間溝及橫突孔周緣骨質增生、硬化，側位片顯示“U”影壁硬化、增厚，變成“V”字征?？梢婎i椎平直。TCD 檢查表現：顯示椎-基底動脈的血流速度減慢。頸部+頭部MRI（2015 年3 月10 日）：腦內少許腔梗；椎-基底動脈不同程度的變窄、動脈粥樣硬化、斑塊形成，C3/4、C4/5、 C5/6、C6/7 椎間盤膨出并向后突出。西醫診斷：頸椎間盤突出癥，腔隙性腦梗，椎基底動脈供血不足，頸部斑塊形成。中醫證候：脾虛痰阻，肝風夾痰濁上擾腦竅。治法：健脾和胃化痰，平肝熄風。處方：法半夏12 g，天麻12 g，白術15 g，陳皮10 g，茯苓15 g，黨參15 g，枳實10 g，竹茹10 g，白芍20 g，威靈仙20 g，姜黃9 g，雞血藤30 g，柴胡10 g，葛根30 g，焦三仙各10 g，炙甘草5 g。每日1 劑，水煎服，7 劑。

二診：頭暈較前好轉，仍覺頸根酸脹，頭頸部上下或左右轉動時明顯；腹部脹滿，惡心嘔吐，右側肢體麻木；納差，精神不振，夜寐可，二便可；舌淡紅、邊齒痕、苔白膩，脈弦滑。原方再服7 劑。

三診：頭暈明顯緩解，納食增加，頸部酸脹有所改善，腹部脹滿、惡心嘔吐較前好轉，右側肢體麻木較前減輕，精神不振較前緩解；舌淡胖、苔白膩，脈細滑。原方加鉤藤、白蒺藜平肝熄風，7 劑鞏固療效。

按語： 患者中年女性， 辨證脾虛痰阻， 肝風夾痰濁上擾清竅。 治擬健脾和胃化痰、 平肝熄風之法。 我們用法半夏、 陳皮、 黨參、 白術、 茯苓、 炙甘草健脾和胃化痰； 竹茹化痰和胃， 降逆止嘔； 枳實行氣和胃降逆； 焦三仙健胃消食， 理氣化痰； 威靈仙、 姜黃、 雞血藤活血通絡止痛； 天麻、 鉤藤、 白芍、 白蒺藜平肝熄風； 柴胡、 葛根升清陽， 且作為引經之藥。 諸藥合用起到健脾和胃化痰， 平肝熄風， 升清降濁的功效。 前后三診皆守方健脾和胃化痰， 平肝熄風法加減， 服藥21 劑， 眩暈明顯好轉。

5 結語

頸源性眩暈是臨床常見病、多發病，且發病因素多，病機復雜。發病有向年輕化轉化的趨勢?，F今逆轉或延緩其病程發展在很大程度上是無法取得明顯效果的。我們在長期臨床觀察中發現頸源性眩暈是由“多因素綜合致病”導致的，因此在臨床診療中提倡從多角度綜合的分析本病的發病機理，強調“病證統一，五法合用”，并運用中藥長期治療，提高中醫藥臨床療效。