西醫院校中醫學辨證體系教學模式改革的探索※

李曉晨 張 杰

（中國醫科大學附屬第一醫院中醫科，遼寧 沈陽 110001）

辨證體系是中醫學的核心內容，突出體現了中醫特色，是最具代表性的中醫課程之一，與臨床聯系最為緊密。西醫院校的中醫學教學，應當把辨證體系作為教學的重點內容，以滿足西醫臨床醫生對于中醫的實用性要求。但由于受到教學時數、課程內容以及同學主觀學習興趣等多種因素的影響，該部分教學始終未能達到預期效果。近兩年，我教研室通過教學改革，將辨證體系的教學模式，由傳統的講義為導向（lecturebased learning，LBL）教學模式，逐步轉化為LBL聯合問題為導向（problem-based learning，PBL）與案例為導向（case-based learning，CBL）結合的教學模式，教學效果取得一定的進步。

中醫辨證體系與臨床聯系最為緊密，它是中醫診斷學和方劑學、針灸學等章節的橋梁，也是將來最有可能被西醫院醫生所使用的中醫知識，因此，它有極強的臨床意義［1］。目前西醫院校中醫學，由于受到教學學時的限制，學生們很難將中醫辨證實際應用于臨床。而傳統的LBL教學法，也使此部分教學相對枯燥，不能激發學生的興趣，教學成效與臨床應用距離較遠，同學們對中醫辨證的認識僅僅停留在考試的卷面上，不能第一時間加以應用。正是在這種情況下，才使我們更加堅定了使用PBL與CBL相結合的教學方法，即利用課堂理論授課時間，將八綱辨證、臟腑辨證、六經辨證、衛氣營血辨證等內容講解清楚。沒有在理論教學部分加入過多的PBL教學方式，主要是因為西醫院校的學生中醫知識基礎較為薄弱，對于剛剛接觸中醫的同學來說，講解清楚是首要任務。而我們把PBL和CBL教學安排到臨床實習階段，充分利用臨床實習，激發學生學習興趣，提高教學成效［2］。經過近兩個學年的實踐，我們發現其教學效果明顯改善，提高了教學效率，激發了學生的學習興趣，更為重要的是培養了學生們的中醫思維，讓學生“能用”“會用”中醫進行簡單辨證，處理臨床病證，為將來實際臨床工作服務。

1 聯合模式教學過程

1.1 理論授課 由于西醫院校學生中醫基礎知識薄弱，所在中醫辨證體系的理論課，仍然采取傳統的LBL教學方式，教師將八綱辨證、臟腑辨證以及六經辨證等知識梳理清楚，簡潔明了地講解，盡量讓學生理解、掌握基礎知識。我們仍然把教學重點放在八綱辨證和臟腑辨證，對于六經辨證以及衛氣營血辨證，只要求理解即可。

1.2 案例分析 將隨后的實習課以PBL與CBL聯合的教學模式進行，課時為8～10學時，其中八綱辨證4學時，臟腑辨證4～6學時。我教研室已經根據教材以及我中醫科病房常見病種以及證型制作案例庫，其中證型以臟腑辨證和八綱辨證相結合，臟腑涉及肝、心、脾、肺、腎以及經脈肢體等，西醫病種包括常見疾病以及我科特色?？萍膊?，如潰瘍性結腸炎、類風濕關節炎、骨關節炎、缺血性腦血管病、冠心病、2型糖尿病、慢性阻塞性肺病、面神經炎、突發性耳聾等，這既是常見病，也是能夠發揮中醫特長的疾病。

在案例提供的信息中，我們充分考慮西醫院校學生的特點，比如在病癥的描述上，盡量回避完全的中醫語言，而更傾向于普通日常語言的描述，比如“畏寒肢冷”，描述為“怕冷，手腳涼”等；另外配以大量的面色、舌象、體態等圖片，并做到典型化、標準化，突出視診，而相對弱化脈診，以便學生們可以更直觀獲取四診信息，提高學習中醫辨證的信心。在PBL及CBL教學模式中，案例與問題的設置非常關鍵，在這里始終把提高同學的中醫辨證能力作為核心內容，如四診的內容與證型之間的關聯性，以及相似疾病或證型的鑒別點等，讓同學能夠明明白白地辨證［3］。在每次帶教前確定當天病房有哪些病種患者，并在之前征得患者同意，如病房現有潰瘍性結腸炎患者、類風濕關節炎患者，那么就將泄瀉與痹證作為此次帶教的重點病種。如潰瘍性結腸炎患者，即診斷為泄瀉，依表現分為脾陽虛型、腎陽虛型、大腸濕熱型等；冠心病，穩定性心絞痛患者，即診斷為胸痹，辨證分為瘀血內阻型、痰濁阻絡型、心陽虛衰型；高血壓患者，可診斷為眩暈或頭痛，辨證分為肝火上炎型、肝陽上亢型、肝陰虛型等……將上述病例制作成案例庫。以潰瘍性結腸炎、脾陽虛弱的泄瀉為例，在問題設置上，首先對于患者的主訴和現病史進行描述，這里著重描述的是患者中醫伴隨癥狀，如患者怕冷、形體比較瘦削、平時喜歡吃熱的食物和飲品……然后讓學生們以小組為單位初步判斷患者的虛實、寒熱。在這里，教師會適當引導，如哪些表現可以幫助你判斷患者是熱證還是寒證？而寒又分為實與虛，那么這位患者是虛證還是實證？又是哪些信息讓你判斷出了虛證或實證？然后再引入臟腑辨證，對教材中的常見證型進行分析。另外，通過小便情況、腰部的癥狀以及有無下肢浮腫等來鑒別脾胃虛寒與脾腎陽虛兩者的區別，最后給予完整的證型，給出治療方案。

1.3 實際接診 接下來便是以小組為單位，開展實際接診，帶著之前典型案例歸納與分析的結果，來到中醫科病房，患者的床旁，實踐接觸患者。通過望聞問切重新收集四診資料，與之前標準化案例中的信息進行比較，有哪些內容與之前的標準化案例不同，而哪些信息需要進一步詢問或診查，有哪些存在矛盾等。尤其對于癥與脈、癥與舌象相佐時，如患者可能既有喜歡熱的食物，但又有一些黃色的苔，這與標準化案例有所不同，此時就需要教師進一步講解，在臨床辨證中對脈癥進行取舍。另外，通過實際接觸患者，切實體會中醫四診收集信息、概括證型的過程，如舌紫暗、有瘀斑、肌膚甲錯、以及腹部抵觸感等，收集后如何歸納；哪些癥狀可以確定臟腑，哪些癥狀可以判斷虛實，哪些又可以作為相似證的鑒別點……正是通過實際進行四診采集和歸納，才更好地發揮PBL和CBL教學模式的優勢。最后帶教教師提出開放性問題，學生們以小組為單位回答，教師進行評價。

1.4 教學中的細節 在典型案例的設置以及標準答案中，我們在某種程度上弱化了西醫診斷，以避免學生們形成某方劑治某病的慣性思維，而相對突出中醫診斷，包括中醫病名以及證型名稱。比如診斷前庭功能障礙所致眩暈患者，突出其眩暈的中醫診斷，即表現為視物旋轉，如坐舟船，并在PBL和CBL教學模式下，將中醫診斷相似的病例同時給出，如頭痛、厥證等，讓學生認識到，眩暈是患者主癥，造成上述疾病的西醫疾病有很多，但中醫辨證所歸納出的證型才是指導中醫用藥的關鍵。如果證型相同，那么就可以用同一類的方藥，無論是美尼埃癥還是腦缺血。這也是對同病異治和異病同治的鞏固和學習，完善課堂知識。另外，對于病種及證型的選擇，以及教師統籌把握課堂的能力上，均應該在課前準備完善。

2 采用聯合教學模式的體會

中醫學在西醫院校的教學當中角色比較特殊，一方面它的理論基礎不同于現代醫學，更重要的是二者的思維方式也大相徑庭，因此，在教學中存在很多問題。傳統教學多采用“灌輸式”“填鴨式”，其缺點顯而易見。因此，如何提高學生學習興趣、改善教學效率、培養中醫思維，學以致用是目前中醫學教學的改革方向。正是在這種要求下，LBL聯合PBL和CBL教學模式改革應運而生［4］。PBL教學法是1969年由美國的神經病學教授巴洛斯在加拿大的麥克馬斯特大學首創，是以建構主義理論為指導的、以學生為中心的教學方法，是基于現實問題的以學生為中心的教育形式。而CBL教學法最早起源于希臘，后在1870年由哈佛教授蘭德爾推廣使用，其核心是“以病例為先導，以問題為基礎，以學生為主體，以教師為主導”的小組討論式教學法，是圍繞一定教學目標把現實世界中真實的情景加以典型化處理，形成供學生思考分析和決斷的案例，通過獨立研究、相互討論的方式來提高學生分析問題和解決問題能力的一種教學方法?？梢钥闯?，盡管2種教學模式的教學方法不同，但有很多共同之處，CBL教學模式在某種程度可以看作是一種特殊的PBL教學，因此在教學中不必刻意的將其割裂開。而以案例為主導的教學模式，可以最大限度的激發學生們學習的興趣，讓他們真正以中醫者的思維接觸病人，將“要我學”變成“我要學”，后續的教學效果自然水到渠成。

在此次教學改革中，除上述教學模式外，更重要的是與病房病人真實的接觸，讓書本上、課件中的病人來到身邊，形成了更加直觀的CBL教學模式，教學內容更鮮活，也更接近于實際臨床情況，所謂“紙上得來終覺淺，絕知此事要躬行”。這種教學模式在某種程度上與中醫傳統的“師帶徒”模式極為相似，更能突出中醫辨證特色，發揮醫者與患者互動的教學優勢。此外，我們將實習課中的成績計入期末總成績中，所占比例為10%～15%。實習課考試題以主觀題為主，設置開放性的問題，答案不拘一格，關鍵在于突出中醫辨證的思維［5］。另外，我們并未將成績提高與否作為此次教學改革的考查指標，這在客觀上強化了學生們的實習參與度，激發他們主動學習的動力，突出了著重培養中醫思維和辨證能力的主旨，避免學生陷入以往學習中的“唯成績論”的傳統評價模式［6］；同時也使教學團隊更加重視對中醫辨證思維的培養，對臨床的指導，使教師在主觀上認識到，教學的目標是培養思維，學以致用，而非成績的高低。

3 結語

作為與臨床聯系最為緊密的中醫知識，辨證體系部分應該作為中醫學教學重點內容，而傳統教學模式很多時候僅在學生腦海中留有“學過”的表淺印象，與臨床明顯脫節。而通過近幾年的教學改革，LBL聯合PLB與CBL教學模式充分體現中醫學“來源臨床，見長療效”的特點，把課堂還給學生，將學生交給患者，這也與中醫學的核心理念一脈相承。中醫學來源于實踐，更強調應用的個體化，因此，每個鮮活的案例，是學生接觸中醫、學習中醫、理解中醫和應用中醫的先導。通過我們的教學改革以及實踐，此聯合教學模式值得在西醫院校中推廣。