嗜堿粒細胞白血病診斷進展

張瑤 江濱

嗜堿性粒細胞白血病為罕見的血液系統惡性腫瘤。急性嗜堿粒細胞白血病在WHO 分型標準中列入急性髓性白血病非特指型（acute myeloid leukemia,not otherwise specified,AML-NOS），但對其描述甚少；慢性嗜堿粒細胞白血病，繼發性嗜堿粒細胞白血病，AML 或其他血液腫瘤伴嗜堿粒細胞增多尚無明確的診斷標準，多在病例報道中討論。2017 年多國專家工作組會議共識首次推薦了細化的嗜堿細胞白血病診斷及分類標準[1]。本文將對嗜堿粒細胞白血病診斷進展進行綜述。

1 嗜堿粒細胞的起源、分化調節

嗜堿粒細胞來源于多能造血干細胞，與其他粒細胞和單核細胞有共同前體細胞，在骨髓中完成發育過程，成熟后釋放入外周血。多種細胞因子參與其發育調節，白介素（Interleukin,IL）-3 是最重要的生長因子，促進嗜堿粒細胞分化、成熟、生存及活化，其他調節因子包括粒細胞-巨噬細胞集落生長因子，IL-5，轉化生長因子-B，胸腺間質淋巴細胞生成素[2]。

2 嗜堿粒細胞增多和高嗜堿粒細胞血癥

外周血嗜堿粒細胞增多通常定義為嗜堿粒細胞絕對值大于100個/μL（某些實驗室定義為50 個/μL），相對值為顯微鏡計數嗜堿粒細胞占白細胞總數超過1%（某些實驗室為2%）。推薦骨髓或外周血涂片至少計數500 個有核細胞以確定嗜堿細胞所占百分比。當外周血嗜堿粒細胞計數絕對值大于1 000 個/μL，且持續8周以上時，定義為高嗜堿粒細胞血癥（Hyperbasophilia，HB）。

嗜堿粒細胞增多可見于多種疾病，大致分為反應性疾病和腫瘤性疾病。反應性疾?。ㄈ邕^敏性疾病，感染性疾病，自身免疫性疾病或中毒）常與嗜堿粒細胞功能活化相關，數量可正?；蜉p度增多，在原發病好轉后可隨之消失。顯著持續的高嗜堿粒細胞血癥則高度疑診腫瘤。在血液系統腫瘤中，嗜堿粒細胞增多可見于慢性粒細胞白血?。–hronic myeloid leukemia,CML），骨髓增生異常綜合征（Myelodysplastic syndromes,MDS），骨髓增殖性腫瘤（Myeloproliferative neoplasms,MPN），MDS／MPN，AML 等[2]。

3 嗜堿粒細胞白血病

3.1 嗜堿粒細胞白血病的細胞形態學、免疫組化及流式細胞檢測特點

形態可辨認的嗜堿粒細胞中含特異性胞質顆粒，瑞-吉染色時為暗紫色嗜堿顆粒，甲苯胺藍染色時為紅色顆粒，這些顆?？梢娪诓煌只A段的嗜堿粒細胞，但在嗜堿細胞發育的早期階段可缺乏這種顆粒。原始嗜堿粒細胞形態學定義為含異染顆粒的原始細胞，在沒有或僅有少量特異性顆粒時需結合電鏡檢查和免疫分型鑒別。電鏡下嗜堿粒細胞的胞質中有膜包被的球形或橢球形顆粒，顆粒內含致密顆粒、次致密基質、膜性螺環和Charcot-Leyden 結晶等亞結構[2]。

嗜堿粒細胞相對特異的免疫組化染色包括：胞漿BB1 抗原（嗜堿顆粒蛋白），2D7 抗原，胞膜CD123（IL-3 受體α 鏈）和CD203c[3]。

嗜堿粒細胞流式細胞術檢測的特點為：表達CD123、CD11b、CD203c、CD13 和CD33。嗜堿粒細胞白血病流式除表達上述嗜堿細胞特點外，還可表達CD22、CD34 和DR，但CD117 常弱陽性或陰性。流式檢測鑒別嗜堿粒細胞和肥大細胞的關鍵是CD123 和CD117 表達的差異，異常肥大細胞的CD117 為強陽性，常表達CD2、CD25，可表達CD9，CD22，TdT[4-6]。

3.2 嗜堿粒細胞白血病的分子及細胞遺傳學特點

嗜堿粒細胞白血病尚無特異的分子及細胞遺傳學標志。已報道可見復雜核型[7-10]。數個病例報道可見6 號染色體異常，男性兒童急性嗜堿粒細胞白血病患者中可出現t（X；6）（p11；q23），表達MYB-GATA1 融合基因[11-14]。其他異常有add（3）（q12）[15]，t（16；21）（p11；q22），表達FUS-ERG 融合基因[16]。AML 出現嗜堿粒細胞增多時常見的核型異常為t（6；9）、t（3；6）、或12p 畸變[2]。目前檢測到的分子異常均無明確的預后意義。

所以目前臨床中進行分子標志及細胞遺傳學檢查的主要目是尋找髓系腫瘤相關的克隆性證據。如染色體分析，MDS、MPN、AML 相關的FISH 和基因檢測，包括BCR-ABL1，JAK2 V617F，JAK2 外顯子12，MPL，CALR 突變，FIP1L1-PDGFRA，PDGFRB，FGFR1，MYB-GATA1，cen7 和7q31，cen8，cen9，20q21 等，必要時做二代測序。從而與CML，MPN 或MDS 伴嗜堿粒細胞增多，AML 伴嗜堿粒細胞增多（AML-baso），急性早幼粒細胞白血?。╝cute promyelocytic leukemia,APL），肥大細胞白血病等進行鑒別診斷[17]?？梢闪馨土鰰r，進行影像檢查，T 細胞受體和Ig 受體重排以及KIT D816V 突變檢測[1-2]。

4 WHO 及國內嗜堿粒細胞白血病診斷標準

2016 WHO 分型中僅有急性嗜堿粒細胞白血病的診斷，診斷標準為：臨床可有高組胺血癥相關表現。細胞形態學表現為外周血和骨髓原始細胞的胞質中度嗜堿，含粗大嗜堿性顆粒，異染陽性，成熟嗜堿粒細胞少見，最特征性組化染色為甲苯胺藍異染陽性。電鏡示胞質顆粒有嗜堿粒前體細胞特征性結構。免疫表型為CD13+，CD33+，CD34+，HLA-Dr+，可有CD9+，TdT+，淋系特異性標志陰性。無重現性細胞遺傳學異常。國內診斷標準與其相似，即結合臨床表現、形態學、免疫化學染色、電鏡、免疫表型綜合判斷。

以上標準中均未明確限定原始細胞與嗜堿粒細胞所占比例，但通常認為增多的嗜堿粒細胞應以幼稚為主，成熟少見。而慢性嗜堿粒細胞白血病的概念至今無統一定義。在臨床應用中，急性與慢性嗜堿粒細胞白血病，原發性與繼發性嗜堿粒細胞白血病，嗜堿粒細胞白血病與血液腫瘤伴嗜堿粒細胞增多難以鑒別。

5 嗜堿粒細胞白血病診斷進展

2017 年共識首次明確了嗜堿粒細胞白血病的診斷及分類標準：外周血嗜堿粒細胞絕對值持續大于1 000 個/μL，同時骨髓或外周血有核細胞中嗜堿粒細胞比例≥40%，并且有嗜堿粒細胞惡性克隆證據：（1）嗜堿粒細胞形態未成熟，（2）既往診斷髓系腫瘤或有潛在病史，（3）出現細胞遺傳學或分子學克隆性標志。符合嗜堿粒細胞白血病診斷后需區別：（1）原發或繼發：如無確診或潛在的髓系腫瘤病史診斷為原發性嗜堿粒細胞白血病，確診或有潛在的髓系腫瘤病史則診斷繼發性嗜堿粒細胞白血??；（2）急性或慢性：原始細胞比例（原粒細胞+原始嗜堿細胞）≥20%時診斷急性嗜堿粒細胞白血病，原始細胞比例＜20%則診斷慢性嗜堿粒細胞白血病。

不滿足原發性嗜堿細胞白血病診斷標準時應參照以下情況進行診斷：（1）髓系腫瘤，如MDS 中嗜堿粒細胞＜40%時，診斷為MDS 伴嗜堿粒細胞增多（MDS-baso）；嗜堿粒細胞≥40%，診斷MDS 繼發性（急性或慢性）嗜堿粒細胞白血病。（2）CML患者嗜堿粒細胞≥20%為加速期，嗜堿粒細胞≥40%時可診斷CML 加速期繼發嗜堿粒細胞白血病。（3）非髓系腫瘤，如急性T 淋巴細胞白血?。═-cell lineage acute lymphoblastic leukemia,T-ALL），外周血嗜堿粒細胞占有核細胞總數≥40%，此時應診斷ALL 伴嗜堿粒細胞增多（ALL-baso），如細胞遺傳學或分子學檢測證明這些嗜堿粒細胞為克隆性白血病細胞，則診斷繼發性嗜堿粒細胞白血??；如果CML 急淋變，嗜堿粒細胞≥40%，最終診斷應為CML 急淋變繼發嗜堿粒細胞白血病。

新共識中強調應用免疫分型或電鏡檢查確認原始細胞的嗜堿系列特征，急性嗜堿粒細胞白血病要求原始嗜堿細胞及原粒細胞總和≥20%，但未強調原始嗜堿細胞在其中所占比例。在計數嗜堿粒細胞比例時也未要求區分成熟及幼稚嗜堿粒細胞。也就是說既往標準中的白血病伴大量成熟嗜堿粒細胞增多的病例在新標準中將納入嗜堿粒細胞白血病的診斷。

6 總結及展望

嗜堿粒細胞白血病的診斷主要依靠形態學、流式細胞術檢測原始細胞及嗜堿粒細胞比例，迄今無特異性分子及細胞遺傳學標志。2017 年嗜堿粒細胞白血病診斷標準要求嗜堿粒細胞比例≥40%，且有嗜堿粒細胞惡性克隆證據；當原始細胞比例（原粒細胞+原始嗜堿細胞）≥20%時診斷急性嗜堿粒細胞白血病，＜20%則診斷慢性嗜堿粒細胞白血病。首次提出了原發性與繼發性、急性與慢性嗜堿粒細胞白血病診斷標準，區分伴發嗜堿粒細胞增多的疾病。此標準較WHO 標準易于臨床推廣應用，實現嗜堿粒細胞白血病的一致性診斷，有助于更多的病例積累，這是未來深入研究發現特異性分子及細胞遺傳學標志的基石，從而推進完善更準確的分類和診斷標準，并最終改變其治療困境和不良預后。