高福平
江蘇省南京市高淳人民醫院病理科 211300
患者女,73歲,因“解黑便4d”于2017年3月31日收入院?;颊?d前無明顯誘因下開始出現間斷解黑便,大便較稀,伴上腹部隱痛不適,無噯氣反酸,無惡心嘔吐,無胸骨后燒心不適,無畏寒發熱,無頭暈乏力,無肩背脹痛不適,無胸悶氣促,無心慌心悸,無腹瀉或便秘,遂來門診就診,血常規:WBC 5.1×109/L,N% 63.6%,Hb 86g/L;大便隱血弱陽性。為進一步診治,門診擬“上消化道出血”收入病房。胃鏡示:幽門管腺瘤樣息肉(圖1),在內鏡下行幽門管息肉切除術,術后標本送病理學檢查。
圖1 胃鏡白光觀察,胃幽門管處一巨大腺瘤樣新生物
2.1 眼觀 灰紅結節狀腫塊1枚,大小3cm×2cm×1.5cm,切面灰白色、灰紅色,質地中等。
2.2 鏡檢 腫瘤位于黏膜下,以梁索狀、島嶼狀、巢狀、篩孔狀、網格狀排列(圖2),細胞小且一致,核呈卵圓形、圓形,部分有小核仁,胞漿淡嗜酸,核分裂象0~1個/10HPF,腫瘤細胞巢之間有細纖維間隔,瘤巢與纖維間隔間形成裂隙。腫瘤邊緣可見灶性淋巴細胞反應。
圖2 HE×100 瘤細胞排列呈梁索狀、島嶼狀、網格狀
2.3 免疫表型 CgA(+),Syn(+),CD56(+),Ki-67(1%+),P53(-),D2-40(-),CD31(-),CKpan(-)。
2.4 病理診斷 (胃竇息肉)胃竇黏膜下類癌, 大小3cm×2cm×1.5cm。側切緣及基底切緣未見腫瘤殘留。
類癌是起源于神經內分泌細胞和肽能神經元的一組異質性腫瘤,患病率約1/105,以直腸類癌多見,胃類癌僅占胃腸類癌的8.7%[1]。胃類癌的病變細胞位于胃黏膜固有層深部,外表面被覆正常胃黏膜,常規胃鏡活檢難以取到深部腫瘤組織,所以內鏡下見黏膜下隆起型病變時不能忽略類癌的可能,應在隆起病變的頂端或基底部取材,也可采用熱活檢及挖洞活檢的途徑,方有可能取到深部腫瘤組織。本例胃鏡下考慮幽門管腺瘤樣息肉,活檢病理診斷增生性息肉,筆者復習原活檢切片,鏡下為正常胃黏膜組織,未見腫瘤成分,活檢誤診的原因可能是未活檢時操作醫師未想到類癌可能,活檢的是表淺正常黏膜,沒能取到深部腫瘤組織。本例行ESD腫瘤切除后伴消化道出血,原因為局部見一動脈破裂,類癌下是否有營養動脈的增多,有待于更多的病例來進一步的研究。
確診依賴于病理學檢查。典型類癌病理確診無困難。鏡下由一致的細胞排列呈巢狀、小梁狀、腺樣及綢緞狀,核位于細胞中心,核分裂少見,多發生于黏膜深層,被覆完整黏膜上皮。免疫組化表達神經內分泌標記,嗜鉻蛋白CgA陽性表達是診斷類癌的可靠標記物[2]。
外科及內鏡下手術是治療胃類癌的主要手段。近年來隨著內鏡下黏膜剝離術(ESD)的廣泛開展,ESD有著創傷小、恢復快等優勢,對于最大徑≥1cm且<2cm的未突破黏膜下層的Ⅰ型類癌, ESD治療優勢明顯。本例患者行ESD腫瘤切除,術后出血行外科開腹止血,未行胃切除術,需長期密切隨訪以觀察預后。