吳斌主任醫師從燥熱陰虛論治干燥綜合征的臨床經驗

黃巧麗

【摘 要】 干燥綜合征是一種臨床表現以口眼干為主，可累及多個系統的自身免疫性疾病。燥熱陰虛是其主要中醫病機，部分患者兼有氣虛、熱毒、血瘀或肝郁氣滯等不同病機;病位在肝、胃。吳斌主任醫師臨床以清熱潤燥為主治療干燥綜合征，隨癥加減，療效滿意。

【關鍵詞】 干燥綜合征;燥熱陰虛;臨床經驗;吳斌

吳斌是重慶市中醫院主任中醫師，重慶市衛健委中醫痹病學重點學科負責人，中醫藥防治自身免疫疾病重慶市重點實驗室主任，重慶醫科大學教授、博士生導師。吳斌主任醫師從事風濕病臨床與科研工作多年，治療干燥綜合征（Sj?gren's syndrome，SS）臨床經驗豐富。

SS是一種導致多系統受累的自身免疫性疾病，以侵犯外分泌腺體為主，臨床表現以口眼干最為典型。腺外器官受累時，如肺、腎、神經、血液、皮膚黏膜等，可造成全身系統性損傷，表現出復雜多樣的癥狀[1-2]。西醫治療主要以緩解臨床癥狀、預防系統損害為主，缺乏療效肯定的治療手段[3]。SS屬中醫學“燥痹”范疇，燥之來源廣泛，且有內外之分，陰虛、津傷、熱毒、瘀血、痰濕、氣機失調及六淫致病損耗津液者均可致燥，病機多不止一端。但不論何種原因致燥，SS總以陰虛為本，燥熱為標，陰虛則燥，燥甚則干，互為因果，兩者形成惡性循環[4]。抓住燥熱陰虛這一關鍵病機，吳斌主任醫師總結出撤熱存津方進行論治。臨床實踐發現，本病在燥熱陰虛基本病機上，還存在一些兼夾證候特點，為了診療的規范化，本文從病機演變與病案舉例進一步詳述如下。

1 病機演變

口干、眼干是SS最為突出的臨床表現?！霸飫賱t干”，燥邪深伏，纏綿難愈，耗損正氣，陰液漸虧。本病臨床表現復雜多樣，有一部分患者在燥熱陰虛的病機基礎上，由于病機演變可兼見氣虛、熱毒、血瘀或肝郁等證候特點，可謂“燥邪為害，變證叢生”。首先燥熱之邪久耗氣陰，肺脾氣虛則津液無以化生，無力輸布，故臨床除一派干燥之象外，還容易出現疲倦乏力、少氣懶言、納差泄瀉等肺脾氣虛表現。其次燥甚化毒，燥熱逐日亢盛，熱毒內盛，導致腮腺腫大、淋巴結腫大、口舌生瘡、目赤腫痛等一派熱毒之象。再者燥入血分可致瘀血，“燥邪延綿日久，病必入血分”。久患燥痹，燥熱之邪耗損津液，血枯液竭，脈道不充，血行澀滯，乃成瘀血。氣能載津，運行不暢則津液輸布失常，氣機為瘀血所阻，“氣為血阻，水津因不得隨氣上升”。同時燥毒傷絡，離經之血亦可致瘀，呈現出肌膚甲錯、結節性紅斑、紫癜樣皮疹、面色或眼眶黧黑、婦女少腹疼痛、閉經或月經量少等表現。最后燥邪傷肝，木郁不疏，可演變出肝郁氣滯的病機特點。SS好發于圍絕經期女性[5]，女子七七，天癸漸竭，陰虛津少，腎精無力化血，肝之陰血失源，水不涵木，肝失疏泄，肝郁氣滯致情志不寧、郁郁寡歡、胸脅脹痛;肝郁乘脾，可致噯氣反酸、腹脹不適等表現。燥邪貫穿病程始終，陰虛體質易肝郁、化生瘀血，陽熱之體易化熱毒。

抓住燥熱陰虛這一關鍵病機，臨床可以撤熱存津方加減論治，藥物組成：石膏、知母、蘆根、夏枯草、桑葉、菊花、黃芪、北沙參、麥冬、生地黃、葛根、牛膝。本方重在清瀉肝胃燥熱以留存津液，故名撤熱存津方。方中石膏、知母、蘆根清瀉胃火且生津止渴;夏枯草、桑葉、菊花清瀉肝火而明目;黃芪、北沙參、麥冬、生地黃益氣滋陰潤燥，補益肺腎;再加葛根、桑葉升津散脾;牛膝引熱下行。肺脾氣虛重者，重用黃芪，加黨參、南沙參等;毒熱較重者，加忍冬藤、板藍根、重樓等;兼瘀血者，加丹參、赤芍、牡丹皮等;兼肝郁不疏者，加薄荷、郁金、白芍等。

2 病案舉例

【病案1】患者，女，78歲，2018年9月12日

就診?；颊呖诟?、眼干7年余，診斷SS 2個月?，F口干，眼干，乏力倦怠，少氣懶言，說話稍多即感口干明顯，形體消瘦，體質量38 kg，納寐差，小便可，大便常有便溏，飲食稍有不慎或服中藥則易腹瀉。舌紅，苔花剝，脈細弱。中醫診斷：燥痹（燥熱傷津，氣陰兩虛證）。處方：石膏15 g、蘆根30 g、知母15 g、夏枯草15 g、桑葉10 g、黃芪60 g、北沙參30 g、南沙參30 g、麥冬15 g、葛根30 g、黨參30 g、炒白術15 g、茯苓15 g、赤石脂15 g、焦神曲15 g、焦山楂15 g、隔山撬30 g。7劑。

2018年9月20日二診，患者訴口干、乏力改善，食欲改善，無腹瀉，舌紅，苔花剝，脈細弱。效不更方，再進7劑。

2018年9月27日三診，患者訴乏力、氣短明顯改善，食量增加，口眼干基本同前，舌紅，苔薄，少許花剝，脈細弱。前方石膏加量為30 g，加菊花15 g，再服7劑。后患者以此方加減間斷服藥2個月余，口眼干逐漸改善，乏力氣短明顯改善。

按語：本例患者為老年女性，平素體弱，臟腑之氣已虧，又因燥邪為患，耗氣傷津，進一步加重氣虛之象?；颊卟C虛實夾雜，然以虛證突出，且脾氣虧虛無力運化，難以承受清解之藥力，故治以補虛為主，稍佐清燥，循序漸進，先補后清。方中重用黃芪補益肺脾之氣，南北沙參、麥冬補益肺氣，四君子湯健脾益氣，肺脾之氣旺，則津液以生，可得布散。三診時舌苔變化，胃氣來復，稍可增進清解，以除燥熱。病機以燥熱兼見肺脾氣虛者臨床常見，西醫學通過觀察亦發現，SS可導致消化道腺體分泌減少，其消化系統損害以慢性萎縮性胃炎為主，而乏力表現可能主要與繼發腎小管酸中毒導致低鉀血癥或合并甲狀腺功能減退癥有關。

【病案2】患者，女，32歲，2018年5月28日

就診?；颊哐鄹?年，口干2年，左側頸前淋巴結腫痛2個月?，F癥見：口干，眼干，左側頸前淋巴結腫痛，納寐欠佳，二便調。舌紅，苔薄黃，脈細。查抗核抗體1∶1000，抗SSA抗體（+++），抗Ro-52抗體（+++），抗SSB抗體（+++）;唇腺活檢（+）;免疫球蛋白IgG 45.66 g·L-1。中醫診斷：燥痹（陰虛熱毒證）。處方：夏枯草15 g、野菊花15 g、石膏30 g、蘆根30 g、知母15 g、麥冬15 g、北沙參30 g、黨參30 g、重樓10 g、忍冬藤30 g、板藍根30 g、隔山撬30 g。14劑。西藥予口服甲潑尼龍片4 mg，每日1次;來氟米特片20 mg，每日1次。

2018年6月12日二診，患者訴口干、眼干、淋巴結腫痛均有所改善，舌尖紅，苔薄白，脈細。前方易野菊花為菊花，去重樓、板藍根，加炒梔子15 g、生甘草6 g，再服15劑。西醫方案不變。

2018年6月28日三診，患者訴左側頸前淋巴結腫痛消失，口干、眼干緩解，大便稍溏，舌尖微紅，苔薄白，脈細。前方去忍冬藤、炒梔子，加赤石脂15 g，再服15劑。西醫方案不變。隨癥加減續服半年，病情逐漸緩解。

按語：本例患者燥熱久伏成毒，口眼干之余還呈現出淋巴結腫痛、舌紅等一派熱毒熾盛之象，燥毒日久，耗氣傷津，脾氣虛弱，故出現乏力，納差。以甘寒之石膏、知母、蘆根清胃熱潤燥生津，以夏枯草、野菊花清肝熱亦加強解毒散結之效，重樓、板藍根、忍冬藤清熱解毒、消腫散結，又以北沙參、麥冬益氣養陰，黨參健脾益氣以固護脾胃。二診時淋巴結腫痛明顯減輕，重樓清熱解毒之力強，故中病即止，避免苦寒敗胃。去苦寒之板藍根，野菊花易為甘寒之菊花，亦為此意。然舌尖紅，可見心火猶盛，故稍用炒梔子、生甘草清心瀉火。三診淋巴結腫痛消失，舌尖微紅，熱毒之邪大勢已去，患者脾氣虛弱，苦寒清瀉之品運用后出現大便不成形，故去忍冬藤、炒梔子，以甘寒之品清解余熱即可。本案中除清解熱毒外，亦重視固護脾氣，因此類患者在外求醫時多有用大劑量黃連、黃柏等苦寒之品，損傷脾胃。另一方面，寒涼之品長期運用，易致寒凝血瘀，使病機進一步復雜化。治燥熱毒不同于治火毒，應避免使用大苦傷陰之品，加重燥象，故有“治燥必用甘寒”之說。本例患者另一特點是免疫球蛋白明顯升高，臨床研究發現，淋巴結與腮腺腫大、免疫球蛋白升高等表現是非霍奇金淋巴瘤和淋巴組織增生性疾病重要的預測因素[6]。且免疫球蛋白與干燥癥狀、腮腺腫大、C-反應蛋白及紅細胞沉降率水平具有明顯相關性，可作為監測SS病情活動性指標之一。故本例患者采用了中西醫結合治療，以盡快降低免疫球蛋白水平，控制病情的進一步發展。

【病案3】患者，男，49歲，2018年7月9日

就診?；颊呋顒雍蟠?年，口干、眼干7年。

3年前外院診斷SS繼發肺間質纖維化，先后予以醋酸潑尼松片、硫酸羥氯喹片、環磷酰胺、硫唑嘌呤等治療，激素規律減量至停用?，F癥見：口干，眼干，雙眼磨砂感，進食干燥食物需喝水輔助吞咽，活動后喘累氣促，雙手雷諾現象，反復牙齦出血，雙下肢瘀斑，顏面部及雙上肢皮膚變黑，乏力，納差、寐差，二便調。舌質黯，邊有瘀斑，苔少，脈細澀。查血常規、凝血功能基本正常。中醫診斷：燥痹（燥熱血瘀證）。處方：石膏30 g、蘆根30 g、知母15 g、夏枯草15 g、桑葉10 g、菊花15 g、石斛15 g、黃芪45 g、北沙參15 g、紅花15 g、三棱15 g、丹參30 g、赤芍15 g、仙鶴草30 g、生地黃15 g、生甘草6 g。14劑。西藥繼續予硫酸羥氯喹、硫唑嘌呤、乙酰半胱氨酸治療。

2018年7月24日二診，患者訴口干、活動后喘累稍好轉，雙下肢瘀斑減少，未再牙齦出血。舌質黯，邊瘀斑，苔少，脈細澀。前方去仙鶴草、生地黃，加牛膝15 g、太子參15 g、炒山楂15 g，再服14劑。

2018年8月8日三診，患者訴口眼干減輕，活動后喘累進一步改善，雙下肢瘀斑、顏面部及雙上肢皮膚變黑改善，納寐可，二便調。舌質黯，邊有瘀斑，苔少，脈細澀。前方去三棱、炒山楂，加麥冬15 g，再服14劑。之后患者以此方隨癥加減堅持服用，隨訪半年，病情穩定。

按語：本例患者病情深痼，燥邪與瘀血膠著，口眼干燥癥狀極重，清燥祛瘀非短期可效。以石膏、知母、蘆根清胃生津;夏枯草、菊花、桑葉清肝明目，共清肝胃之燥熱。紅花、丹參活血通經;三棱行氣破血，赤芍清熱涼血，活血散瘀;生地黃涼血補陰，祛瘀生新，仙鶴草止血，石斛、黃芪、北沙參兼顧氣陰?；颊叻纹馓撝竺黠@，故二診加太子參補益肺脾。三棱行氣破血力峻，虛者慎之，故三診時去三棱，并加麥冬以潤養肺胃。津血同源，后期治宜祛瘀生新、益氣養陰，可使脈道充利，津液輸布暢達，從而改善口干、眼干等癥狀。本例患者皮膚受累較突出，SS可表現出多種皮膚黏膜損害，如紫癜、雷諾氏征、口腔潰瘍、蕁麻疹樣血管炎、環形紅斑、結節性紅斑等表現。有研究表明，血液流變學改變、微循環障礙等表現在SS患者普遍存在[7-8]。故中醫治療在基本病機基礎上配合涼血散瘀之法，能取得較好效果。

【病案4】患者，女，52歲，2018年5月21日就診?；颊呖诟?、眼干3年余。1年前外院確診為SS，予羥氯喹、白芍總苷治療，患者因擔心藥物不良反應自行停藥，現為尋求中藥治療來院就診?，F癥見：口干，說話后需頻頻飲水，雙眼干澀，陰道干澀，生氣后口眼干明顯加重，伴腹脹，煩躁易怒，多疑善妒，夜寐差，夢多易醒，納食可，小便可，大便干結。舌紅干，苔薄少，脈細弦。中醫診斷：燥痹（燥熱陰虛，肝郁氣滯證）。處方：石膏30 g、知母15 g、蘆根30 g、夏枯草15 g、菊花15 g、桑葉10 g、柴胡15 g、枳殼15 g、白芍15 g、醋香附15 g、木香15 g、夜交藤30 g、熟地黃15 g、合歡花15 g、甘草片6 g。7劑。

2018年5月28日二診，患者訴夜寐、煩躁、腹脹、大便干均有改善，口干較前減輕，舌紅干，苔薄少，脈細弦。上方去合歡花，加北沙參30 g、麥冬15 g，再服7劑。

2018年6月5日三診，患者訴口干、眼干改善，陰道干澀稍緩解，腹脹基本消失，煩躁、夜寐進一步改善，舌紅干，苔薄少，脈細微弦。前方去柴胡、枳殼、香附、木香，加葛根30 g再服。后以此方隨癥加減服用3個月，口干、眼干逐漸緩解。

按語：本例患者肝郁不疏，津液輸布不暢，故每遇情志不暢后口干加重，清熱養陰的同時，疏肝行氣之治則貫穿其中，氣機升降調暢，則津液生而不枯。方以撤熱存津湯合柴胡疏肝散，柴胡、枳殼、香附疏肝行氣，木香行氣和胃，白芍補血柔肝養陰，熟地黃益陰養血又可通便，夜交藤養血安神，合歡花疏肝解郁。二診效不更方，加北沙參、麥冬加強益氣養陰之效。三診肝郁得疏，疏肝行氣藥味辛，易耗散津氣，故中病即止，以葛根升脾而生津止渴。SS病程纏綿，更年期女性患者長期罹患此病，故極易產生焦慮抑郁情緒[9]。西醫學多項研究亦證明，更年期女性SS的發病與性激素水平關系緊密，主要因性激素水平降低或雌雄激素比例失衡所致[10]。故中醫以疏肝行氣之法改善患者情緒、睡眠，加以開導鼓勵，樹立患者治療信心，對治療疾病有積極的輔助意義。

3 診治體會

SS臨床表現變化多端，在臨床治療中，干燥癥狀明顯者，燥熱為其最重要的病因病機，故治則總以撤熱存津、清肝瀉胃為主;肺脾氣虛，乏力、短氣、納差明顯者，先重補益，后行清解，使氣津生，津液布，燥熱除，療效顯著;兼有熱毒，表現為口舌生瘡、目赤腫痛、腮腺淋巴結腫痛者，佐以甘寒之品清熱解毒，不可過用苦寒，以免傷陰或使血滯;兼有瘀血，表現為雷諾現象、皮膚眼眶黧黑、紫癜瘀斑者，應佐以涼血散瘀，不可大量運用辛燥之品加重燥熱，后期宜祛瘀生新，以生津液;兼有肝郁，表現為情志不舒、胸脅脹痛、噯氣腹脹者，佐以疏肝行氣，柔肝養陰，疏瀉有度以免耗傷肝陰。故在隨癥加減的同時，需注意藥性溫燥寒涼，處理好主癥與次癥之間的用藥矛盾，避免大劑量或長期運用苦寒、溫燥之品，時時固護氣陰，方可達到標本同治之效。

4 參考文獻

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收稿日期：2019-08-04;修回日期：2019-09-28