肺康復在慢性阻塞性肺疾病中的研究進展

李云云，楊 丹

（華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院，湖北 武漢 430022）

1 肺康復的概念

美國胸科學會和歐洲呼吸學會已經采納了肺康復的新定義：肺康復是基于全面評估患者后制定的個性化治療方法，它包括但不僅限于運動訓練、健康教育、促進健康生活行為的改變等，也旨在提高慢性呼吸系統疾病病人的身心健康，并促進他們能長期堅持并不斷改善健康的行為方式。

2 肺康復治療方法

肺康復是一系列綜合性干預，包括：改善肺通氣、呼吸訓練、氣道廓清、運動訓練、營養支持、健康教育等，在這些內容中，運動訓練被認為是核心和基礎。在臨床肺康復實踐中，肺康復治療前要對患者進行評估和篩選，把握最佳時機，制定個體化肺康復方案，旨在最大程度改善患者整體功能狀態[1]。

2.1 改善肺通氣肺康復技術

膈肌呼吸鍛煉法：病人取舒適體位，閉嘴用鼻深吸氣至不能再吸，稍屏氣或不屏氣直接用嘴緩慢呼氣。吸氣時膈肌下降，腹部外凸，呼氣時膈肌上升，腹部內凹。慢阻肺患者運用膈肌做深緩呼吸，改變不合理的淺快呼吸方式，延長呼氣時間，增加肺泡通氣量，降低呼吸功耗，緩解氣促癥狀。

胸部擴張訓練：患者取仰臥位，治療師將雙手置于患者欲擴張肺葉對應的胸廓上，患者呼氣，感受肋骨向下向內移動，治療師手掌同時向下施壓；在患者吸氣時，快速向下向內牽張胸廓，誘發肋間外肌收縮；患者吸氣，并抵抗治療師雙手阻力。通過訓練改善受限肺葉，胸壁再擴張[2]。

吸氣肌阻力訓練：深度呼吸訓練器，采用阻抗訓練原理，患者通過吸氣訓練器吸氣時需費力去抵抗訓練器設定的阻抗，以增加吸氣肌力，以此增加呼吸肌強度和耐受度。每日訓練2次。

2.2 氣道廓清技術

體位引流：取合適的體位，將患側置于高位，使積聚的分泌物引流至大氣道，再經口排出，使患者呼吸道通暢。具體方法：每2h翻身1次，引流體位擺放10～20min，每日1-2次，清晨或入睡前為佳。

咳嗽訓練：(1)取坐位或前傾位(2)掌握膈肌呼吸(3)雙手置于腹部且在呼氣時做3次哈氣以感覺腹肌的收縮。(4)患者練習發“ha”的聲音。(5)將這些動作結合時，指導患者做深但放松的吸氣，接著做急劇的雙重咳嗽。

主動循環呼吸技術(ACBT)：呼吸控制(BC)、胸廓擴張運動(TEE)和用力呼氣技術（FET）。BC即正常呼吸，常用腹式呼吸。TEE是指著重于吸氣的深呼吸運動，在吸氣末通常需屏氣3S，然后完成被動呼氣動作。FET由1-2次用力呼氣組成，隨后進行BC一段時間再重新開始。操作時指導患者在吸氣后進行用力呵氣動作。ACBT循環中，3次左右TEE后需暫停，然后進行BC。

2.3 運動訓練

指導患者結合縮唇呼吸，長期堅持呼吸操、踮腳、踏步、慢走、功率自行車等全身耐力訓練，輔以啞鈴、握力球，彈力帶等抗阻訓練，目前較新穎的運動訓練包括水上訓練、全身震動訓練等，中國傳統鍛煉包括太極拳、八段錦、六字訣、五禽戲、易筋經等，融合于肺康復中，取得了較好的肺康復效果[3]。根據患者具體情況調整訓練強度和時間?？梢赃x擇間歇式訓練，漸進式力量訓練等方法，以患者不感到心慌氣促為宜。嚴格按照循序漸進、因人而異的原則進行。

2.4 營養支持

慢阻肺患者受到疾病影響，活動力下降，進食減少，營養狀況較差，導致疾病恢復不良，因此我們對慢阻肺患者常用的是NRS2002進行營養風險篩查，根據篩查結果結合患者自身情況，對急性期慢阻肺患者進行營養支持多采用腸內外營養同時進行，以腸外營養為主，保證能量攝入與消耗的平衡；對緩解期慢阻肺病人進行營養支持鼓勵病人經口進食。對胃腸道營養難以滿足患者正常營養需求的情況出現時，可選擇短期內進行外周靜脈營養補充的方式。指導患者攝取富含維生素、蛋白質和熱量的食物，油類和脂肪要適當補充，保持少食多餐的飲食原則。

2.5 心理干預

由于病程長，費用高，肺功能下降不可逆，大多數慢阻肺患者都有明顯的焦慮、煩躁不安等不良情緒，護理人員要加強與患者的溝通，多傾聽了解患者的心聲，建立良好的護患關系，同時指導家屬給予關懷和支持，建立完善的社會經濟支持系統。使患者不良情緒得到宣泄，正確認知疾病，通過成功個案分享，使其樹立戰勝疾病的信心。

2.6 健康宣教

健康宣教對慢阻肺患者提高生活質量，改善預后非常重要。目前家庭參與式健康教育模式正在大力推廣。養成科學健康的生活習慣，加快疾病康復，減少再住院率[4]。呼吸功能訓練不僅可以提高患者的自理能力，還能進一步提高其遠期治療效果，特別是肺功能不全的患者，及時予以呼吸功能訓練具有重要意義。早晚1次，每次保持l0-20分鐘，吸呼比為1:2。同時要合理飲食，保持營養均衡，禁止吸煙酗酒。減少油煙及有害氣體、粉塵吸入。冬春季節注意防寒保暖，避免感冒等誘因，遵醫囑長期規律正確使用吸入劑，不隨意停藥。

3 展 望

綜上所述，肺康復作為一項使大多數慢阻肺患者獲益的重要措施，并且其具有成本低，趣味性強，非侵入性等優勢，已得到多學科的支持和參與?，F有的大量文獻證明肺康復提高了慢阻肺患者的生活質量，然而國內肺康復尚未發展成熟，體系尚不健全，缺乏大樣本量的臨床研究，因此要使肺康復工作更具完善性、科學性和合理性，仍需進一步研究。