一例雙側支氣管斷裂患者術后的護理

王小寧，張 晶，商江麗，張俊葉，高 晶

（空軍軍醫大學唐都醫院胸外科監護室，陜西 西安 710038）

支氣管斷裂多為復合傷，病情兇險，可迅速導致窒息危及患者生命，病死率高。由于認識不足或重視不夠，往往導致誤診誤治。我院2015年12月中旬收治一例雙側支氣管斷裂的患者，現報道如下：

1 病例介紹

患者，女，31歲，主因車禍至胸悶氣短18天，行胸部CT示：雙側液氣胸、雙側創傷性濕肺、縱隔積氣、左側多發肋骨骨折，在外院行胸腔閉式引流等簡單的處理，未明確診斷，18天以后來我院行支氣管鏡檢查示:雙側支氣管斷裂?；颊唠p側主支氣管完全斷裂，左側主支氣管在距隆突約2cm處完全斷裂，右側主支氣管在隆突處完全斷裂，斷裂的主支氣管下降，距隆突約2cm，而周圍的纖維組織及縱隔胸膜包繞斷端形成假性氣道，也正是這一層菲薄的假性氣道，奇跡般的維系了患者生命18天?；颊呷朐汉蠼o予積極的評估與檢查，手術刻不容緩，而且難度很大，必須客服兩道難關：一是：麻醉及氣管插管，如果插管過程中縱隔胸膜破裂，患者會立刻出現通氣障礙，雙肺塌陷，甚至呼吸心跳驟停，危及生命。二是：即使麻醉插管成功，手術過程必須打開支氣管周圍的縱隔胸膜，這會使得維系生命的假性氣道破裂，術中患者雙肺將同時停止通氣，同樣危機生命。病情就是命令，在各主任專家的精心策劃下，終于找到了解決難關的辦法：一是麻醉前建立體外循環，通過體外模擬肺輔助肺循環；二是采用纖維支氣管鏡引導下氣管插管，建立維持術中氧合的雙保險?；颊哂?015年12月21日被接往手術室，在全麻下行“體外循環下右側開胸雙側支氣管斷裂吻合術”，麻醉前行股動脈置管，快速建立體外循環，然后開始誘導麻醉，經纖維支氣管鏡引導下分別行雙側主支氣管插管，給予呼吸機輔助呼吸，手術持續8小時，術后患者回重癥監護室，給予機械通氣，保持Pearson體位，給予抗感染營養支持治療，于12月29拔除氣管插管，生命體征平穩轉入普通病房，1月下旬患者病情平穩康復出院。

2 護理

2.1 術后護理

2.1.1 生命體征的觀察

患者術后在ICU監護至少72h，接心電監護儀，嚴密觀察生命體征、血氧飽和度，定時查血氣分析，觀察患者有無缺氧癥狀。根據患者的血氧飽和度及血氣分析結果，判斷患者是否可以撤機或拔管。注意引流和尿量，防止呼衰、出血、肺水腫等，期間每天透視了解肺復張情況，必要時床邊行X線片。

2.1.2 Pearson體位的護理

病人在全麻完全清醒后，取半坐臥位，保持頭頸部最大前傾前屈位（Pearson體位），該體位可以降低吻合口的張力，有利于吻合口的愈合；同時可降低肌張力而減輕疼痛。具體方法是用枕頭墊高頭部，保持頭頸部固定于前傾位15-30°，雙下頜角與前胸皮膚用雙10號線縫吊，維持10-14天 ,囑患者不可猛然的抬頭或仰頭，避免做回頭動作；由于患者持續保持該體位，頸肩部肌肉會酸疼，不舒適，所以我們每2小時給予患者頸部肌肉按摩，以增加舒適感,同時分散注意力。在更換床單、協助翻身、下床活動時注意各引流管、切口和下頜縫線，動作輕柔，同時注意觀察縫線有無落，松動，感染。2次/d消毒縫線處防止感染，保持前傾部干燥，防止皮膚浸漬。

2.1.3 呼吸道管理

患者氣管吻合術后，留置氣管插管，一是給予呼吸機輔助呼吸，幫助患者改善氧合；二是為支撐斷裂后已吻合的支氣管，防止氣管塌陷。但是患者留置氣管插管，很容易發生呼吸機相關性肺炎，需加強呼吸道的管理，定時給予氣管內吸痰，保持呼吸道通暢。吸痰動作輕柔，避免引起劇烈咳嗽。同時觀察呼吸是否平穩、插管是否通暢及痰液的性質?；颊咴趲Р骞芷陂g，注意套囊壓力，如果壓力過高會導致氣道粘膜水腫（常規應用地塞米松10mg 3d，防止氣道水腫）、吻合口壓力高而影響其愈合。應嚴格控制氣管拔管指征?；颊甙纬龤夤懿骞芤院?，由于傷口疼痛，不敢咳嗽、吻合口水腫、術后體位的影響，使得吻合口下的分泌物不易排出，容易導致肺部感染、肺不張及吻合口感染裂開等并發癥。所以應指導其有效咳嗽，避免指壓環甲膜刺激咳痰法、爆發性咳痰法，應給予拍背（叩擊震動）協助排痰法；配合霧化吸入以利于痰液排出，保持呼吸道通暢；濕化氣道，除了靜脈補液，囑患者多飲水，環境溫濕度適宜。定期做痰培養，應用敏感的抗生素抗感染。注意支氣管胸膜瘺的發生，如體溫上升，體位性咳嗽，吐咖啡色痰等應及時報告醫生。

2.1.4 管道護理

妥善固定氣管插管，防止牽拉損傷粘膜；如果插管一旦脫出，必要時要重新置管，再次置管會損傷患者氣道，嚴重時會形象吻合口的愈合，甚至造成氣管塌陷 。所以要加強管道的固定，必要時遵醫囑約束雙上肢，對于煩躁的適當的給予鎮靜直至拔管。由于患者存在胸部多發傷，術后留置胸腔引流管，引流積血積液，要妥善固定，定時擠壓，保持其通暢，促進引流液的排除；同時觀察引流液的量、顏色及性質，觀察有無出血的可能。如果持續3小時，每小時引流量超過100ml，顏色為鮮紅色新鮮血液，同時伴有脈搏增快、血壓下降，提示有出血的可能，需立即通知醫生給予止血治療，必要時行止血手術。

2.1.5 飲食護理

嚴重的復合傷會引起代謝率加快、代謝亢進造成能量需求增加，同時術后恢復的能量需求量也增加，所以加強營養支持尤為重要。術后氣管插管拔除之前，給予鼻飼飲食，飲食成份確保營養豐富易消化。氣管插管拔除之后，可經口進食，開始應先用吸管少量進溫開水，防止誤吸，習慣后改喂食逐漸到自行進食，告知患者要細嚼慢咽、防止誤吸、嗆咳，禁止進食刺激性食物。飲食后，給予0.2%的洗必泰口腔護理，避免發生口腔感染。

2.1.6 舒適及皮膚護理

患者術后長時間保持Pearson體位，頸肩部肌肉容易疲勞，一旦患者忍受不了左右活動頭頸部會增大吻合口的張力，影響傷口愈合。所以應2h給患者做頸肩部的按摩，使其放松，感覺舒適。術后給予適當的鎮痛，減少傷口疼痛帶來的不適，提高預后水平。同時長期臥床，骶尾部容易發生圧瘡，給予減壓貼覆蓋骶尾部、定期協助患者翻身、床上活動，翻身活動時應保護好各管道，防止脫出，同時加強營養。

2.1.7 心理護理

患者術后入住重癥監護室，不能和家人呆在一起，同時長期不能平視，使得患者產生焦慮和自卑。所以護理過程中我們經常和患者交談，消除緊張、焦慮的情緒，分散其注意力，緩解心理壓力，向其講解正確積極配合治療對于疾病愈后的重要性，同時幫助其樹立戰勝疾病的信心。

2.2 急危重癥的觀察及護理（支氣管胸膜瘺）

支氣管胸膜瘺（BPF）是由于支氣管殘端愈合能力差、感染等因素造成的，通常伴有刺激性咳嗽、咯膿痰 、呼吸困難、咯血及發熱等癥狀。目前該并發癥的治療方法有很多種，治療原則主要是閉合瘺口，清除膿腔。但是支氣管胸膜瘺的治療比較困難而且療效不佳，因此，做好相關的預防工作至關重要，應重視與支氣管胸膜瘺發生有關的各種因素，從而預防該并發癥的產生。［3-5］支氣管胸膜瘺的確診方法為：在胸腔引流管中注射1mL亞甲藍，如果出現有藍紫色痰液，則確診。[6]處理：應施行胸腔閉式引流術，用抗生素控制感染，病程較久的支氣管胸膜瘺需要行胸膜內胸廓成形術及支氣管瘺修補術。囑病人取半臥位，可以使膈肌下降，擴大胸腔容積，改善呼吸功能。保持引流管通暢，經常擠壓引流管，記錄每日胸腔引流液的量及形狀，同時結合病人體溫、脈搏及漏氣情況等全面進行分析。加強營養及生活護理。支氣管胸膜瘺術后應鼓勵病人做呼吸功能訓練，有效咳嗽以利于肺膨脹。病情好轉時，多下床活動，進行吹氣球等肺功能訓練。術后如何防止并發癥的產生對于手術成功至關重要，而支氣管胸膜瘺為其術后并發癥之一，其發生率不高，但是對于手術的成功率和治療效果有著重要影響。支氣管的殘端愈合情況的好壞與黏膜本身的修復能力密切相關。如果氣道長期處于慢性炎癥的狀態，則其支氣管黏膜的修復能力相對正常者差，在手術后也很容易產生支氣管胸膜瘺。支氣管胸膜瘺是肺、氣管術后產生的嚴重并發癥，而機體營養不良、高齡 、伴有糖尿病等是其發生的主要原因。而手術操作技術的精準和支氣管胸膜瘺發生率高低也密切相關，另外，在手術后使用適當有效的抗生素、保持引流管暢通、縮小和消滅空腔等措施也可防止支氣管胸膜瘺的發生。[7-10]

2.3 出院指導

術后患者良好的自我保健是術后恢復、提高生存質量的重要環節。雖然患者氣管愈合，但是組織抗張力達100%還需3個月，所以出院前向患者及家屬反復講解3個月內不能抬頭望天或轉頭，只能平視，睡覺時墊雙枕，頭部抬高15cm，3個月后應逐漸抬頭；術后半年內避免頸部過多后仰活動；盡量避免感冒，咳嗽，注意防寒保暖。飲食宜清淡易消化、多吃新鮮水果蔬菜，保持大便通暢。定期復查的重要性。

3 討 論

雙側支氣管斷裂是非常兇險的胸外科急癥，多發于胸部擠壓傷、穿透傷及墜落傷。支氣管斷裂國內文獻報道其發生率占胸外傷患者的0.8%-1.7%，國外報道為0.8%左右[11]。雙側支氣管斷裂就更為少見，合并癥多且常危及生命，若不明確診斷匆忙而盲目的手術會加重損傷危及生命。因此，只有早期明確診斷才能對癥治療。[12]所以盡可能的早期行支氣管鏡檢查，明確診斷，早期手術是其最有效的治療方法，使其獲得生命的奇跡。該患者雙側支氣管斷裂之后，因為斷裂支氣管周圍的纖維組織及縱隔胸膜包繞斷端形成了一層假性氣道，奇跡般的維系了患者生命18天。在我院行支氣管鏡檢查明確診斷之后，立即制定相應的手術方案，給予手術治療。由于患者術后痰多而且粘稠、而患者術后咳痰用力等方面受到限制，所以周到而正確的護理尤為重要。[13]術后通過精心的護理使得患者度過了危險期，最終康復出院。通過對此例患者的護理，使我們了解到胸外科術后常規護理的同時，對于本例病人應著重加強呼吸道護理、嚴密觀察生命體征、體位護理、急危重癥的觀察及護理、做好出院指導等是降低并發癥及死亡率的關鍵。