喬國瑾,吳小青,董 燕,梁 飛
(貴州醫科大學附屬醫院綜合ICU,貴州 貴陽 550003)
腸內營養是危重癥患者營養補充的重要途徑。研究證實,留置鼻腸管時,如鼻腸管管端通過屈 氏韌帶后,由于屈氏韌帶括約肌的作用,能顯著降低 腸內營養導致的反流與誤吸,安全性更高[1]。我科2018年01至05月收治五例胃癱患者,經盲插手法將鼻腸管成功置入,現將方法介紹如下:
患者均為男性,年齡31-49歲,診斷三例急性重癥胰腺炎,兩例顱腦外傷?;颊咴l病導致長期營養失調低于機體需要量,體型消瘦。由于長期臥床導致患者胃腸功能紊亂,胃癱。經胃管注入腸內營養返流較多,營養物質無法正常吸收。呼吸機輔助呼吸,搬運風險大,因此無法外出行介入下放置鼻腸管。ICU床旁盲插鼻腸管則可解決患者搬運過程意外發生問題[2],且盲插鼻腸管可以大大的降低患者的置管費用。經管床醫生要求,予患者床旁盲插鼻腸管。
采用費森尤斯產規格為120cm,12號鼻腸管。
1.3.1 評估患者的鼻孔,有無鼻中隔偏曲等情況。初步測量患者的胃管需置入深度為45cm。劍突至肚臍距離為25cm,初步推斷患者置管最短距離為70cm。
1.3.2 用物準備 治療巾,石蠟油,紗布,膠布,別針,空針,聽診器,注射甲氧氯普胺10 mg,手套,換藥碗,清水,手消
1.3.3 第一步先將導管置入胃內。置管前15~30 min給病人肌內注射甲氧氯普胺10 mg,病人取半臥位或頭高腳低位,戴手套后,用石蠟油潤滑鼻空腸管。按鼻胃管置入方法先將導管 置入胃內,導管抽出胃液或聽診有氣過水聲以證實導管在胃內。
1.3.4 第二步置管胃至空腸。導管證實在胃內后,往胃內注入100~300 ml空氣,最后抽取20ml清水注入鼻腸管,以加大鼻腸管重量,患者取右側臥位,隨患者呼吸往十二指腸送管,若遇阻力,放松,讓導管自動回退,待阻力下降或 消失時繼續置管,插管至70 cm以上,聽診氣過水聲最明亮的地方即為導管尖端位置,尖端位置若在過胃,則繼續置入20cm。拔出導絲,固定。
患者經一至三次置管,可成功將鼻腸管置入到位。腹平片顯示鼻腸管尖端已過屈氏韌帶??蔀榛颊咝心c內營養。置鼻腸管后五位患者未再發生胃食道返流情況。成功為患者解決了轉運風險及營養補充困難問題。
3.1 在打氣后應向管內注入清水20ml,增加管子的重量,在患者右側臥位的情況下使鼻腸管的尖端由于重力更容易進入幽門。
3.2 在置入過程中,一定要隨患者的呼吸進管,每次0.5cm,千萬不可以用力送管。否則管子很容易在胃內盤曲。發現管道盤曲,應將鼻腸管退至45cm后重新置管。
3.3 鼻腸管通過幽門時會有一點阻力,應隨患者的呼吸緩慢送管,不能大力硬塞。通過幽門后,送管比在胃內時送管速度更慢,這一點一定要注意其中胃內,與腸道內力量的區別。
3.4 有研究發現,氣過水聲的最強音會隨著管道末端位置不同而變化[3][4]聽診時氣過水聲最明亮的位置為鼻腸管尖端的位置。此時可以通過腹壁的震動感輔助判斷鼻腸管尖端位置。方法為,一人將雙手平放于患者腹壁,另一人將10ml空氣快速注入鼻腸管,在導管尖端位置的震動感最強。經對23例患者置管實際操作發現,腹壁震動感方法比聽氣過水聲位置判定更為精確。