胰十二指腸切除術后胰瘺護理新進展

吳春英

（廣西壯族自治區民族醫院，廣西 南寧 530001）

胰十二指腸切除術是普外科目前最復雜的手術，是治療胰頭及壺腹部良惡性腫瘤的經典術式。由于手術創傷大、切除臟器多、手術時間長、術后并發癥發生率高。其中胰瘺是術后常見的嚴重并發癥，胰瘺一般發生于術后5-7d，也是術后早期死亡的主要原因[1]。發生胰瘺時，手術修補難以成功,一般采用非手術治療。密切觀察病情，進行全面、針對性的護理能有效地促進胰瘺的早期愈合，提高手術成功率?，F對胰十二指腸切除術后胰瘺的護理進行綜述。

1 生命體征的觀察

胰瘺發生早期，患者可表現為不明原因持續發熱，體溫可達37.5～38.0℃。如胰瘺未能得到及時相應治療，患者很快發生腹腔感染，體溫高達39.0℃，可呈弛張熱，心率增快，呼吸深而快，血壓正?；蚱?、脈壓小。若腹腔內感染加重，很快出現嚴重休克癥狀，出現意識模糊、呼吸淺促、脈搏細速、血壓下降甚至測不出、脈壓縮小更明顯，全身皮膚、粘膜明顯發紺，四肢冰冷，尿少甚至無尿，還可出現代謝性酸中毒表現。因此，嚴密監測生命體征變化，及早發現休克癥狀，給予積極有效救治。

2 引流管的護理

2.1 妥善固定，防止管道滑脫

胰十二指腸切除術后引流管常需放置較長時間，因此嚴格加強管道監控力度，標記好引流管長度及名稱，懸掛醒目標識，妥善固定。向患者及家屬解釋管道目的及重要性，指導做好引流管的自護。有實踐表明，三指型固定法跟傳統“工”字型膠布固定法相比，既能妥善固定引流管，又能使引流管在改變位置(尤其是上抬)時有效避免因膠布上翹、引流管固定不妥帖而引起意外拔管事件的發生[2]。

2.2 腹腔雙套管引流灌洗

腹腔雙套管引流灌洗是臨床工作中治療胰瘺的重要手段之一。一方面雙套管負壓引流解除了術后胰瘺導致腹腔感染的始動因素，另一方面通過沖洗使組織壞死和繼發炎癥所致的影響減到最低，而且腹腔沖洗形成的壓力使管道不易被堵塞而引發引流不暢的后果[3]。

2.2.1 保持沖洗管的通暢

通暢引流利于將腐蝕性很強的胰液充分引出，減少對腹腔的腐蝕，從而預防出血和減少感染[4]。傳統方式腹腔雙套管易被堵塞，影響引流效果。以多孔硅膠軟管代替普通引流管、引流袋引流，可減少管道對瘺口粘膜的摩擦，增大引流面積，減少管道堵塞現象。

2.2.2 維持雙套管有效負壓

在持續負壓吸引過程中，根據引流液的量，引流物的粘稠度進行負壓調整，以能順利吸引出引流物為宜。一般情況下負壓控制在2.0 kPa左右，切忌負壓過大或過小,負壓過小無吸引效果;負壓過大,易導致引流管孔與周圍組織吸附致吸引管內套管堵塞,造成無效引流及損傷周圍組織或漏口擴大[5]。

3 維持水電解質平衡，給予營養支持

病人術后并發胰漏,分解代謝旺盛,消耗增多,須注意水、電解質平衡及低蛋白血癥。加強靜脈營養及胃腸外營養支持可縮短胰瘺自行閉合所需時間,減少并發癥的發生。而且胃腸外營養支持在減少胰、胃分泌的同時,為瘺道愈合提供了營養支持。進食能促使十二指腸分泌，刺激胰腺外分泌增加，不利于胰腺修復[6]。

3.1 營養途徑的選擇

腸內營養(EN)比腸外營養(PN)更為安全，腸外營養及長時間禁食可引起腸道黏膜萎縮，而腸內營養劑有利于機體免疫功能的增強。另外，腸內營養能維護腸黏膜屏障，更符合生理狀態下消化吸收功能。予腸內營養制劑可改善患者營養狀況，減少胰腺分泌，甚至可以抑制胰腺外分泌，對胰瘺的愈合有著重要作用。因此，只要患者腸道功能存在，就應首選腸內營養。

3.2 營養液輸入速度及溫度

3.2.1 營養液輸入速度

輸注營養液時嚴格遵循“四度三沖洗”原則，“四度”即濃度 0.75 kJ/mL，溫度37～40℃，速度≤120 mL/h，床頭角度抬高30～ 45°?！叭龥_洗”即輸注腸內營養液前后沖洗、注藥前后沖洗、輸注期間每 4～6 h 沖洗1次，量由少到多，并逐漸過渡到全量。為防止營養液反流，病情允許時，除營養液輸注期間取30～45°半臥位外，輸入完成后仍保持體位30min以免引起誤吸。由于腸內營養成分高、黏稠，易造成物質沉積而堵塞管腔。

3.2.2 營養液輸入溫度

營養液輸入溫度過低，腸道受到冷刺激，加快腸蠕動，出現腹痛或腹瀉胃腸道反應。輸入營養液前，適當加溫，可減少胃腸道反應。但應注意在泵入含有蛋白質或膳食纖維的腸內營養液時，不恰當的加熱方法會引起蛋白質凝固變質導致堵管。

4 展 望

胰十二指腸切除術后胰瘺是胰腺外科嚴重的并發癥，在治療和護理上仍然十分棘手。近年來，學者們進行了大量相關的研究，提出了一系列可行性的護理措施。然而，目前對行腸內營養支持治療的方法沒有形成標準，腸內營養時應用鼻胃管還是空腸營養管仍存在較大爭議；關于EN 的成分、量、溫度還缺乏相對統一標準；對兩種營養輸注方式（持續或間斷）的有效性與安全性亦存在諸多爭議。此外，胰瘺患者對治療和護理的依從性仍偏低，一系列問題仍有待于護理同仁們進一步的研究。