社會辦醫對醫療市場的競爭效應研究

醫療衛生事業的發展關乎廣大人民群眾的切身利益，是社會關注的熱點。為構建和諧社會、幸福中國，我國政府在醫藥衛生領域進行了一系列改革，其中一項重大改革就是鼓勵社會資本進入醫療市場?！吨泄仓醒腙P于全面深化改革若干重大問題的決定》明確提出，鼓勵社會辦醫，優先支持舉辦非營利性醫療機構。李克強總理在2015年政府工作報告中明確提出，鼓勵社會參與醫療市場，發展社會辦醫。在國家政策的鼓勵支持下，社會辦醫院有了很大的發展。據原國家衛生和計劃生育委員會統計，截至2015年9月底，社會辦醫院13 600個，占醫院總數的50.55%，比上年同期增加1 637個(1)數據來源于原國家衛生和計劃生育委員會網站：http://www.nhfpc.gov.cn/mohwsbwstjxxzx/s7967/201512/833751d6965c4fb1895b54e75ce0263d.shtml。伴隨著社會辦醫的發展，學界對其產生的競爭效應一直存在爭論?；镜奈⒂^經濟學理論認為競爭會提高效率、改善福利，但其前提條件是完全競爭市場，而醫療市場顯然不符合完全競爭市場的假設，尤其是信息不對稱問題，故醫療市場的競爭不一定會帶來社會福利的改善。與理論分析相對應，實證研究也得出了不一致的結果，有的學者發現醫院競爭有助于降低醫療費用，改善醫療質量(Kessler and McClellan，2000；李林、劉國恩，2008；韓斌斌，2014；Pan et al.，2015)[1-4]，有的發現會增加醫療費用，降低醫療質量(Gowrisankaran and Town，2003)[5]，有的甚至發現沒有影響(Romano and Balan，2011)[6]。為了考察我國社會資本進入醫療市場所帶來的競爭效應，本文利用我國2005～2013年省級面板數據進行實證分析，以期為社會辦醫政策提供一定的參考借鑒。

(一)、研究設計

(一)計量模型

由于我國各地區存在諸多影響醫院競爭程度和競爭效果的不可觀測因素，如社會經濟發展水平、醫療衛生事業發展情況、疾病譜、生存環境和氣候條件等[2]。為消除這些不可觀測因素的影響，我們假設其在2005～2013年變化不大，采用固定效應模型進行分析。為此，我們建立如下計量模型：

lnYit=αi+βComit+γXit+δyeart+εit

其中，lnYit是醫療費用與醫療質量指標，為了減小異方差的可能，我們采用對數形式;αi表示無法觀測的地區差異;Comit表示醫療市場競爭程度;Xit是其他控制變量；由于不同年份政府推出不同政策可能對醫療費用及質量產生影響，故引入年份虛擬變量yeart;εit是模型剩余的因素，即隨機擾動項。

(二)指標與數據

鑒于醫院提供多重產品的特征，我們將分析分為門診和住院兩類進行。其中醫療費用指標采用門診病人次均醫藥費、門診病人次均藥費、出院病人人均醫藥費、出院病人人均藥費4個(2) 在《中國衛生統計年鑒》中，次均醫藥費=藥費+檢查治療費，但由于檢查治療費歷年統計口徑不一致，尤其對住院來說，又分為檢查治療費和手術費，故不對檢查治療費進行回歸分析。。醫療質量指標門診采用觀察室病死率，住院采用危重病人搶救成功率。為了消除通脹因素，醫療費用根據醫療保健類居民消費價格指數調整到2005年的水平。

醫療市場競爭程度的測量通過計算市場集中度間接得到。市場集中度的測量以HHI指數為參考，將省級區域作為界定范圍，測定社會辦醫院(即非公立醫院)和公立醫院的門診與住院服務集中度。具體方法是以門診人次和住院人次為標準計算市場份額的平方和得到市場集中度，然后1減去市場集中度即得到醫院市場競爭程度。此外，借鑒Escarce等(2006)，我們采用醫院數目的平方根衡量醫療市場的總體競爭程度。

根據相關文獻，城市每千人口衛生技術人員數、65歲以上人口比例、三級醫院數量比重、城鎮基本醫療保險覆蓋率(3) 城鎮基本醫療保險覆蓋率=該地區城鎮基本醫療保險年末參保人數÷該地區年末常住人口?；踞t療保險制度包括城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療三類，此三類均會對醫療費用和醫療質量產生影響。但由于國家統計局缺乏新農合參保人數的相關數據，且2005～2008年僅統計城鎮職工基本醫療保險年末參保人數，2009年開始統計城鎮居民基本醫療保險年末參保人數，故2005～2008年為城鎮職工基本醫療保險覆蓋率，2009～2013年為城鎮職工和城鎮居民基本醫療保險覆蓋率。和人均GDP的對數均對醫療費用和醫療質量產生影響，因此將這些變量作為控制變量加入回歸方程。為消除價格因素，將人均GDP的對數根據居民消費價格總指數調整到2005年的水平。

本文采用2005～2013年我國31個省(區、市)的統計數據，醫療費用、醫療質量、醫院數量、衛生技術人員和診療人次等相關數據來源于歷年《中國衛生統計年鑒》，老年人口比重、城鎮基本醫療保險覆蓋率(4)按照國家統計局的數據，重慶城鎮基本醫療保險覆蓋率大于100%，顯然是錯誤的，后經查證重慶市人力資源與社會保障網，依據重慶《人力資源和社會保障事業發展統計公報》進行了修正。、人均GDP、醫療保健類居民消費價格指數和居民消費價格總指數來源于國家統計局。由于醫療質量指標門診觀察室病死率和住院危重病人搶救成功率2005～2010年為醫院數據，2011～2013年為醫療衛生機構數據，而本文主要研究社會辦醫院，所以為保持研究的整體性與一致性，對醫療質量的分析僅使用2005～2010年的數據。

(二)、實證結果與分析

(一)數據描述

表1描述了相關變量在2005～2013年的全國平均基本情況?？梢钥吹?，在這9年中，醫療費用指標呈現逐年遞增的趨勢，但門診病人藥費和出院病人藥費在2006年有少量下降。醫療質量指標在2005～2010年變化不規則。

醫院門診服務競爭程度和醫院住院服務競爭程度在2005～2009年逐年增加，且2007年增加顯著；2010年競爭程度下降較大，隨后2010～2013年逐年遞增；醫院數目呈現逐年增加的趨勢。這一現象說明在2007～2009年社會辦醫院承擔的診療人次較其他年份要多。此外，每千人口衛生技術人員數逐年增加，且2010年與2009年相比，增加顯著。老年人口比重2005～2009年逐年遞增，2010年少量下降，后又呈現逐年遞增的趨勢。三級醫院數量比重呈現逐年增加的趨勢。城鎮基本醫療保險覆蓋率逐年遞增，且2009年有一個顯著增加，原因是2005～2008年統計年鑒僅統計參加城鎮職工醫療保險的人數，2009年開始統計參加城鎮居民基本醫療保險的人數。人均GDP逐年遞增。

(二)醫療費用回歸結果

表2描述了2005～2013年醫療費用固定效應模型的實證結果?？梢钥吹?，醫院門診服務競爭程度對門診病人次均醫藥費和藥費無顯著影響；但醫院數目的平方根對門診病人次均醫藥費和藥費在1%的顯著性水平下顯著，說明醫院數目的絕對增加可以有效降低門診病人的醫療費用。住院服務競爭程度對出院病人人均醫藥費在5%的顯著性水平下顯著，對出院病人藥費在1%的水平上顯著，說明醫院的相對規模效率可以有效降低出院病人的醫療費用(王菁、魏建，2012)；醫院數目的平方根對出院病人醫藥費和藥費均在1%的水平上顯著，說明醫院數量的增加可以有效降低出院病人的醫療費用。由以上分析可知，醫院競爭程度的增強有助于降低醫療費用。

此外，每千人口衛生技術人員數會顯著提高醫療費用，可能是因為存在以藥養醫和過度醫療的現象。老年人口比重對醫療費用無顯著影響，三級醫院數量比重可以降低門診病人藥費，城鎮基本醫療保險覆蓋率可以顯著降低醫療費用，人均GDP的對數對門診病人的醫藥費有顯著的正向影響。

(三)醫療質量回歸結果

表3描述了2005～2010年醫療質量固定效應模型的回歸結果。結果顯示，醫院門診服務競爭程度對門診觀察室病死率有顯著的負向影響，說明醫院的相對規模效率可以有效提高門診服務質量[8]。但醫院住院服務競爭程度對住院醫療質量影響不顯著，醫院數目的平方根對醫療質量影響亦不顯著。

此外，每千人口衛生技術人員數可以顯著降低門診觀察室病死率；老年人口比重可以顯著提高門診觀察室病死率；三級醫院數量比重對醫療質量無顯著影響；城鎮基本醫療保險覆蓋率可以顯著改善門診醫療服務質量，對住院醫療服務質量無顯著影響；人均GDP的對數對醫療質量無顯著影響。

(三)、結論及政策建議

本文利用2005～2013年省級面板數據，運用固定效應模型，以社會辦醫院為研究對象，研究社會辦醫帶來的競爭對醫療費用和醫療質量所產生的影響。實證結果表明，對于門診服務，就醫療費用而言，社會辦醫院與公立醫院的相對規模競爭無顯著性，絕對數量競爭具有顯著性；醫療質量恰好相反，相對規模競爭具有顯著性，絕對數量競爭不具有顯著性。對于住院服務，就醫療費用而言，相對規模競爭與絕對數量競爭均具有顯著性；而就醫療質量而言，相對規模與絕對數量均不具顯著性。此外，每千人口衛生技術人員數會顯著提高醫療費用和醫療質量。城鎮基本醫療保險覆蓋率可以顯著降低醫療費用，顯著提高門診醫療服務質量，但對住院醫療服務質量無顯著影響?；诖?，我們認為醫療市場競爭有助于改善社會福利，即利用社會資本辦醫帶來的競爭可以有效降低醫療費用，提高醫療質量。

表32005～2010年醫療質量固定效應模型回歸結果

注：括號內為標準誤；***表示p<0.01,**表示p<0.05，*表示p<0.1。

目前我國社會辦醫院的發展情況不容樂觀，仍然面臨一定的問題。第一，盡管社會辦醫院的數量有了很大的增加，但與公立醫院相比規模小、市場份額低。第二，社會辦醫院技術力量薄弱，尤其缺乏優秀的衛生技術人員，雖然政策支持多點執業，但在實施過程中仍遭遇各種阻礙而效果不佳。第三，社會信任度低，少數夸大的廣告使患者對社會辦醫院失去信任，并將其認為是營利性醫院而產生偏見。為了利用醫院競爭來降低醫療費用、提高醫療質量，應進一步鼓勵并規范社會辦醫，出臺具體明確可行的政策措施，保證政策實施效果，并加強監管，打擊虛假違規廣告。