手部動力支具治療掌指關節側副韌帶攣縮的臨床效果▲

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(1 廣東省佛山市中醫院修復重建外科，佛山市 528000，電子郵箱：273788373@qq.com；2 廣州中醫藥大學研究生院，廣東省廣州市 510000)

掌指關節側副韌帶攣縮是手外傷術后較常見的一類掌指關節活動障礙性疾病，主要表現為掌指關節伸直位僵直畸形、屈曲受限。手外傷術后掌指關節長時間伸直位固定、術后缺乏系統的康復訓練或燒傷后手背側疤痕攣縮等易導致掌指關節側副韌帶攣縮[1-2]。掌指關節側副韌帶攣縮的治療方法包括手術治療和保守治療。手術治療主要是切斷(除)攣縮的側副韌帶，掌指關節穩定性受到一定程度的影響，且患者需忍受疼痛行早期功能鍛煉，若鍛煉方法不恰當、不及時，易導致手術失敗或術后效果欠佳[3]。保守治療以蠟療、磁療、作業療法、功能鍛煉等為主，治療較煩瑣，多需住院方可施行，增加患者的經濟負擔。隨著低溫熱塑材料及支具的研發，其應用日漸成熟，手部支具逐漸成為手功能康復的重要組成部分[4]。本研究采用手部動力支具牽引治療掌指關節側副韌帶攣縮，取得良好效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2014年1月至2018年1月在佛山市中醫院就診的90例掌指關節側副韌帶攣縮患者，納入標準：(1)患肢有外傷史，掌指關節較長時間伸直位固定；(2)掌指關節伸直位畸形，主被動屈曲受限，被動屈曲掌指關節時呈“張口癥”；(3)X線檢查提示骨折已愈合，掌指關節對應關系良好，關節面光滑；(4)患指皮膚條件良好，無疤痕攣縮，無肌腱粘連；(5)患肢前臂屈伸肌群肌力≥4級；(6)年齡18～60歲。排除標準:(1)無自主行為能力者及妊娠、哺乳期婦女；(2)心、肺、肝、腎、腦等其他系統嚴重疾患；(3)難以控制的高血壓及糖尿病者。采用隨機數字表法將患者分為支具組和對照組，每組45例。研究過程中，支具組2例患者失訪，最終納入43例，對照組2例患者失訪，3例患者退出實驗，最終納入40例。兩組患者在性別、年齡、病程、傷指情況等一般資料比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究經我院倫理管理委員會批準，所有患者及家屬均對本研究知情同意。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 治療方法 (1)支具組采用手部動力支具牽引治療：手部動力支具為高峻青等[5]研制的組合式可調節手部屈曲功能支具，根據患者手形尺寸，受累指及患指掌指關節活動度等情況進行綜合評定,制定個性化組裝手部動力支具。早期牽引力量相對較小，以不引起患指掌指關節明顯疼痛、患指皮膚發白為宜，指導患者在支具牽引下行主動抓握等功能鍛煉。根據掌指關節改善情況及時調整牽引角度，使牽引方向與患指近節指骨垂直；根據患者耐受程度可適當增加彈簧數量以加強牽引力，并適當延長牽引時間(見圖1)。每天至少佩戴6 h，持續2個月。(2)對照組采用常規康復訓練治療：患者經過同一資深康復治療師嚴格培訓后可自主行掌指關節松動訓練，早期關節松動訓練強度以患者耐受為宜?；颊呋际志植客磕愇剂紓朴?佛山市中醫院院內制劑，粵藥制字Z20070486)，用健側手輔助屈曲和伸直患指掌指關節，于患指掌指關節最大屈曲位、伸直位各維持20～30 s，每天2～3次，每次4～6組。根據患者掌指關節活動程度及疼痛耐受程度，可逐漸增加關節松動次數。其余時間指導患者行主動抓握等功能鍛煉，每天掌指關節松動訓練和主動抓握鍛煉總時間至少達6 h，持續2個月。

圖1 手部動力支具屈曲位牽引治療側副韌帶攣縮引起的掌指關節僵直

1.3 觀察指標 (1)比較兩組患者治療前后的患指疼痛視覺模擬量表(Visual Analogue Scale,VAS)評分、患指掌指關節主動活動度。VAS評分共0～10分，0分表示無痛，10分為難以忍受的最劇烈疼痛[6]；掌指關節主動活動度測量參考手指總主活動度[7]測量擬定，掌指關節主動活動度=掌指關節主動屈曲度-掌指關節主動伸直受限度。(2)比較兩組患者治療后患指掌指關節運動功能優良率及二次行側副韌帶切斷術情況。掌指關節運動功能評定：優：活動范圍正常(雙手掌指關節側副韌帶攣縮者，掌指關節主動屈曲達90°視為正常)；良：掌指關節主動活動度>健側75%；可：掌指關節主動活動度>健側50%；差：掌指關節主動活動度<健側50%。掌指關節運動功能優良率=(優+良)傷指數/傷指總數×100%。治療結束后，掌指關節運動功能評定為可或差，且患者對其活動不滿意，必要時二次行側副韌帶切斷術。(3)記錄治療期間支具組患者關節脫位、肌腱韌帶損傷、皮膚壞死、壓迫性潰瘍等不良反應發生情況。

1.4 統計學分析 采用SPSS 22.0軟件進行統計學分析。計量資料用(x±s)表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對樣本t檢驗；計數資料用百分比(%)表示，組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者治療前后患指VAS評分及掌指關節主動活動度比較 治療前，兩組患者患指VAS評分及掌指關節主動活動度差異均無統計學意義(均P>0.05)；治療后，兩組患者患指VAS評分均較治療前降低，患指掌指關節主動活動度均較治療前提高，且支具組患指VAS評分低于對照組，患指掌指關節主動活動度高于對照組(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后患指VAS評分及掌指關節主動活動度比較(x±s)

2.2 兩組患者治療后患指掌指關節運動功能優良率及二次行側副韌帶切斷術情況比較 治療后，支具組患者患指掌指關節運動功能優良率為83.33%(85/102)，高于對照組的65.38%(68/104)(χ2=-2.519，P=0.012)。支具組共有3例(6.98%)、對照組共有11例(27.50%)患者需二次行側副韌帶切斷術，支具組二次行側副韌帶切斷術率低于對照組(χ2=4.847，P=0.028)。

2.3 支具組不良反應發生情況 支具組患者在采用手部動力支具牽引治療過程中，均未發現因支具牽引而引起的關節脫位、肌腱韌帶損傷、皮膚壞死、壓迫性潰瘍等不良反應發生。

3 討 論

掌指關節是由球狀的掌骨頭和凹陷的近節指骨底構成的多軸性球窩關節，其穩定性依賴于關節的解剖結構及其關節囊、側副韌帶、副側副韌帶、掌板及其周圍的肌肉和肌腱。側副韌帶屬于致密結締組織，是連接骨與骨之間短而緊且有韌性的束狀或纜索狀結構連接組織，起自掌骨頭兩側，斜向掌面止于近節指骨基底的側方。掌骨頭關節面弧度不規則，掌背側軸長長于近遠端軸長，致使掌指關節在活動時側副韌帶產生“凸輪效應”，即屈曲時側副韌帶緊張，伸直時側副韌帶松弛[8]。掌指關節長時間伸直位固定，處于松弛狀態的側副韌帶逐漸攣縮，影響掌指關節屈伸功能，形成纖維性關節僵直[9]。手外傷術后合適的固定體位、系統的康復訓練與手術修復對于掌指關節側副韌帶攣縮的預防極其重要[10]，若無屈側肌腱、血管、神經損傷，應將手固定于腕關節背伸、掌指關節屈曲、指間關節伸直位，且應重視術后康復訓練。

掌指關節側副韌帶的主要成分是膠原纖維，其攣縮主要是新生膠原纖維形成纖維內連接，結構致密化，妨礙韌帶中正常纖維的平行滑動，導致側副韌帶固定在短縮的長度，使掌指關節伸直位僵直，屈曲活動受限[11]。纖維組織是一種黏彈性材料，在牽伸力的作用下可延長，這種延長大部分為彈性延長，牽伸力去除后將逐步回縮，小部分為塑性延長，不再回縮。纖維組織在受持續牽拉時，可以克服組織內部阻力，使組織發生蠕變而獲得更多的塑性延長。研究表明，側副韌帶等腱性組織受到持續低荷載作用后會產生緩慢變形，各種原因導致韌帶所受應力變化，都會使膠原纖維、蛋白多糖等韌帶組成成分的形態和排列方式發生改變，進而導致其力學性質發生改變[12-13]。此外，有學者通過對大鼠的研究發現，阻抗運動有利于保持韌帶、肌腱的最大強度[14]。

手部康復治療要求在矯正手畸形的同時，最大限度恢復手的功能，支具的使用為手外傷術后康復治療提供了新思路，有效提高了術后康復治療的效果，是手外傷康復治療中必不可少的環節[15]。手部動力支具應用應力松弛原理牽引僵直的掌指關節，作用力通過牽引弓、彈簧、指套等垂直作用于近節指骨，矯正力直接作用于掌指關節而間接作用于攣縮的側副韌帶。隨著牽引時間延長，關節周圍軟組織承受的應力逐漸減少，需及時調整牽引的方向及牽引力的大小，使攣縮的軟組織出現可塑性變形，并可不斷增加掌指關節活動度[16]。本研究結果顯示，治療后，兩組患者患指VAS評分均較治療前降低，患指掌指關節主動活動度均較治療前提高，且支具組患指VAS評分低于對照組，患指掌指關節主動活動度高于對照組(均P<0.05)。治療后，支具組患者患指掌指關節運動功能優良率高于對照組，而二次行側副韌帶切斷術率低于對照組(均P<0.05)。這些說明將手部動力支具應用于掌指關節側副韌帶攣縮的康復治療，可以有效地緩解疼痛，改善掌指關節活動度，促進掌指關節功能恢復，且采用手部動力支具康復治療的患者二次行側副韌帶切斷術的概率明顯低于常規康復治療的患者，避免破壞掌指關節周圍解剖結構的完整性，有利于保持掌指關節穩定。此外，支具組患者在采用手部動力支具牽引治療過程中，均未發現因支具牽引而引起的關節脫位、肌腱韌帶損傷、皮膚壞死、壓迫性潰瘍等不良反應，提示手部動力支具牽引治療安全性較高。

綜上所述，采用手部動力支具牽引治療掌指關節側副韌帶攣縮，可有效地緩解疼痛，改善掌指關節活動度，促進掌指關節功能恢復，安全性高，值得臨床推廣。