集束化管理方法預防心臟手術后譫妄的療效觀察

蘇 蝶，鄭伶俐，龍 妍，羅亮春*

（華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院心臟大血管外科，湖北 武漢 430030）

前 言

譫妄是一種急性注意力和認知功能障礙的臨床綜合征，主要表現為注意力不集中、認知障礙、思維紊亂和意識模糊，還有的表現為定向障礙，記憶缺損、睡眠-覺醒周期紊亂等[1]。譫妄是外科手術后最常見的不可預測且復雜的并發癥，不僅會導致住院時間延長、花費增加，還會給患者帶來其他的并發癥導致恢復困難，甚至增加死亡率[2， 3]。

譫妄是心臟手術后最常見的并發癥之一，并且與心臟術后的不良預后密切相關[4-7]。2013版關于ICU成人病人譫妄的臨床實踐指南推薦首選非藥物治療預防譫妄的發生[8]。而護理人員作為病人最密切和最主要的照護者，同時也是非藥物治療的主要執行者，因此，尋求一種針對性的科學有效的護理模式對于譫妄的預防具有重要意義。我們探索了ABCDEF集束化管理方法對心臟手術后譫妄的預防作用，效果顯著。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集于2017年8月-2017年12月于華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院心臟大血管外科行心臟手術（體外循環下）的成年人病人162例，按照隨機數字表法分為研究組和對照組，每組各81例。納入標準：（1）年齡＞18歲；（2）患者無視聽障礙，語言溝通及讀寫能力正常；（3）無神經系統疾病、精神障礙疾病及器質性腦損傷病史；（4）術后生命體征穩定；（5）預期入住ICU時間超過24小時；（6）無精神類藥物（阿片類、抗抑郁藥物等）、酒精濫用史。排除術后生命體征嚴重不穩定，預期存活時間小于24小時的病人。所有納入病人均由本人或家屬簽署相關知情同意書。最終研究組納入81例，其中女性31例，年齡為46.47±11.26歲；對照組納入81例子，其中女性28例，年齡為49.35±10.71歲。兩組病人在性別、年齡上比較無統計學差異（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 評估方法

每隔8小時使用ICU 意識模糊評估法(CAM-ICU)對病人進行評估，評價指標包括4項：（1）精神狀態急性變化；（2）注意力不集中；（3）思維紊亂；（4）意識變化（意識清醒外的任何意識狀態）。出現上述1和2或3，或4則判定為譫妄。

1.2.2 護理方法

對照組給予術后常規護理，嚴密監測患者的生命體征和病情變化，按照標準執行各項基礎護理和?？谱o理，同時做好各項護理記錄。

研究組：在常規護理的基礎之上，給予ABCDEF集束化護理[9]，主要包括以下方面：（1）AB，即每日喚醒并自主呼吸實驗（Awakening and breathing coordination），按4步進行，判斷覺醒試驗的安全性、評估覺醒試驗的成敗、判斷自主呼吸的安全性、評估自主呼吸試驗的成??；（2）C，合理鎮痛鎮靜（Choice of analgesia and sedative），及時告知主管醫師，給予合理的鎮痛鎮靜治療；（3）D，評估，預防和處理譫妄（Delirium：assess， prevent and manage），采用CAMICU量表，每隔8小時對患者進行評估；（4）E，早期康復鍛煉活動（Early exercise or mobility），在病人病情允許的情況下，按照床上端坐、坐在床邊、旁邊活動的順序，盡早進行康復鍛煉。對所有參與的護理人員進行相關培訓，能夠熟悉掌握上流流程；（5）F，允許家屬參與（Family engagement and empowerment），來自家庭的支持能夠幫助病人適應ICU陌生的環境，促進定向力的恢復，適量增加家屬探視和陪伴時間。

1.3 觀察指標

觀察2組病人的譫妄發生率、持續時間、重返ICU率、28天生存率、ICU時間和總住院時間。

1.4 統計學方法

應用SPSS 20. 0統計軟件進行分析，計量資料以均數±標準差表示，組間比較t檢驗；計數資料以率（%）表示，采用卡方檢驗或Fisher精確概率法進行比較。P＜0. 05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組病人譫妄及不良事件發生情況。

與對照組相比，研究組病人譫妄的發生率和重返ICU率均顯著下降，譫妄持續時間顯著縮短。研究組28天生存率顯著高于對照組(P＜0.05)見表1。

表1 兩組病人譫妄及不良事件發生情況 例（%）

2.2 對病人康復時間的影響。

與對照組相比，研究組病人的譫妄持續時間、ICU時間和住院時間均顯著縮短（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組病人康復時間的比較

3 討 論

譫妄是心臟手術后較為常見的一種急性腦功能障礙，是導致ICU病死率最高的因素之一[2，10]。在心臟手術后病人容易發生譫妄，體外循環手術往往會影響腦循環灌注，同時在術后由于心臟泵功能下降，排血量降低，會進一步影響腦灌注，增加譫妄的發生率，其病理基礎是整個大腦皮質功能障礙；而在譫妄狀態下，患者耗氧增加，導致心臟負荷增大，形成惡性循環[10]。所以，心臟手術后譫妄的發生率比其他外科手術更大，導致的后果往往也更為嚴重。

集束化管理是以一系列治療和護理措施的綜合體，基礎是循證醫學。這種模式是將分散的護理模式進行整合，針對某種疾病采取相關的一組干預措施，使得治療和護理更加系統化。此外這種模式針對性強，針對譫妄常見的誘發因素，將一系列措施進行整合，能夠連續性、全方位的對譫妄進行預防。2017年，Marra等人報道[9]，ABCDEF集束化管理方法對譫妄有顯著的緩解作用，并且推薦將該方法運用到ICU病人中來預防譫妄的發生。因此我們將這一方法在心臟術后病人中的作用進行了研究觀察。心臟手術后病人病情具有一定特殊性，即一般在機械通氣的狀態下返回病房ICU，因此，在本研究中，我們術后機械通氣時即采取措施，即每日喚醒并自主呼吸試驗，據報道，該方法能夠避免鎮靜過度，減少鎮靜藥物的用量；同時具有顯著縮短機械通氣時間、ICU時間和減少呼吸機相關肺損傷等并發癥發生率的優點[9]。脫機以后，針對譫妄具有隱匿性的特點[11]，每隔8小時使用CAM-ICU量表進行評估，及時發現譫妄并給予相應的處理措施；此外，因開胸術多伴有劇烈的胸部疼痛，及時給予合理的鎮痛，盡量減少譫妄的誘因。待病人病情穩定后，協助病人進行早期活動，據報道，早期活動是預防譫妄的有效措施之一。本研究顯示，對心外手術病人施行ABCDEF集束化管理后，病人的譫妄發生率和持續時間均顯著下降，并且能夠加速病人康復，提高28天生存率。因此，這種護理模式能夠改善心臟術后譫妄和病人預后。

綜上所述，ABCDEF集束化護理是能夠預防心臟術后譫妄的一種有效護理措施。不僅能夠顯著降低譫妄的發生率和持續時間，而且能夠縮短病人的治療時間，改善預后，對于心臟外科手術病人的術后康復具有重要的意義，同時也極大的提升了護理水平，值得推廣和進一步的應用探索。