腰椎峽部裂的診治進展

周維山

武警西藏總隊醫院骨科 西藏拉薩850007

腰椎的正常解剖結構包括椎體、椎弓、椎板、上下關節突、橫突與棘突。其中，上下關節突之間有一條較為狹小的皮質部分，稱為椎弓根峽部。由于各種原因導致這一部份骨質的連續性發生中斷，我們稱之為腰椎峽部裂（或腰椎峽部不連）。腰椎峽部裂是下腰痛的原因之一，特別是對于從事高強度及重體力的患者，腰椎峽部裂引起的下腰痛更為常見。近年來，針對腰椎峽部裂的診斷、發病原因及治療方法等，許多學者進行了深入的研究，得了較為滿意的成果。

1 腰椎峽部裂的病因

腰椎峽部的斷裂，使得椎體小關節對抗剪切力的能力大大減弱，腰椎的穩定性降低，有部份患者往往因為峽部裂導致椎體向前滑脫。1858年，Lambel首次報道腰椎峽部裂，許多學者對其進行了大量的研究，目前認為，腰椎峽部裂的病因可能受遺傳因素，解剖因素以及生物力學因素等多種因素的影響[1]。

1.1 解剖因素

孫廣林[2]等，觀察了500例腰椎峽部形態和結構，顯示L5和L4峽部與其他腰椎峽部相比有細微差別。L5峽部約96%為新月形，L4 中約26%為三棱型、四棱型、橢圓形。而L1－3大部分為三棱型、四棱型、橢圓形。而新月型在應力作用下容易斷裂。另外，在腰5椎體與兩側髂骨之間，有一重要的韌帶，解剖學上稱之為髂腰韌帶。杜心如[3]等認為，髂腰韌帶的作用是主要是使腰5椎體維持于中立位，對腰5椎體的穩定有非常重要的作用，髂腰韌帶先天性薄弱或損傷，可能是導致峽部裂的發生原因之一。

1.2 遺傳因素

調查研究[4]發現，腰椎峽部裂有遺傳傾向，同一家族發病率高，種族因素也比較明顯，愛斯基摩人的發生率高達60%。最近的研究表明[5]，SLC26A2基因突變可導致腰椎軟骨發育不良，可能是腰椎峽部裂的致病基因。

1.3 外傷與勞損因素

曹海泉[6]等，調查分析了152例軍人腰椎峽部裂患者，發現高負荷的腰部運動，特別是后伸運動，是峽部裂發生的高危因素之一。程昌志[7]等，認為大部分腰椎峽部裂均為先天性發育異常，大強度負重訓練可能會加速異常部位的退變，導致腰椎峽部裂的發生。蘇再發[8]等，采用三維有限元方法，分析了7種不同姿勢下，腰段脊柱椎弓峽部的應力分布情況。發現椎弓峽部在后伸位時，出現明顯的應力集中現象。認為如果腰椎有反復的、過多后的伸活動, 容易使峽部受到損傷, 這可能是腰椎椎弓峽部裂的重要原因。

2 腰椎峽部裂的臨床癥狀

腰椎峽部裂患者的臨床癥狀輕重主要取決于峽部不連裂的類型、脊椎是否有不穩、椎體是否有滑脫程度以及患者的年齡。其臨床表現并無特異性，大部分患者主要表現為下腰部疼痛，以活動時疼痛加劇，有的患者疼痛癥狀可以向臀部及大腿后側放射，一般不會累及膝關節、小腿，經休息后，疼痛癥狀會有所好轉。體征主要表現在腰部活動受限，下腰部局部有深壓痛，明顯的腰后伸痛，并隨伸展動作疼加重[9]。但大多數單純腰椎峽部裂患者并無臨床癥狀及陽性體征，多數是在體檢時偶然發現。若腰椎峽部裂繼發有椎體滑脫，可產生馬尾神經麻痹，腿部肌肉萎縮等癥狀。

3 腰椎峽部裂的診斷

對于腰椎峽部裂的診斷，主要是依據臨床癥狀、體征、X片及CT檢查。X片要包括站立、負重側位、前后位及左右45°斜位，腰椎45°度雙斜位X線片是峽部裂首選影像學檢查，45°斜位X線片可清晰顯示峽部的縱行或斜形裂隙，主要表現為上關節突之間的部份出現透亮帶，即所謂的 “狗帶項圈征”。當然，CT腰椎三維重建對于峽部裂有更確定的意義。對可疑峽部裂患者，應當行腰椎CT 檢查，腰椎峽部裂在CT上的主要表現為上下關節突間橫行不規則條狀低密度影，伴局部骨質硬化。

4 腰椎峽部裂的治療

對于有腰椎峽部裂的患者，如果有腰部疼痛，通常需要進行臨床干預。其主要治療手段可分為是保守與手術兩大類。治療的目的在于減輕患者腰部疼痛的癥狀，恢復腰部的正?；顒?。保守治療的方法常常是通過佩帶腰圍等方法，減少腰部的劇烈活動。也可采取紅外線、中頻等理療方法，其目的就是改善腰部的血液循環不，減輕腰部疼痛。手術主要是通過內固定及植骨的方法，促進峽部骨質的愈合，重建腰椎的解剖結構。

4.1 保守治療

一般認為，對于單純腰椎峽部裂患者，如無臨床癥狀，通常無需特殊處理，但應當避免腰椎劇烈活動及重體力勞動，同時可經進行一些加強腹部和腰部肌肉力量的訓練。對于有腰痛的初期患者，若無椎體滑脫或輕度滑脫無臨床癥狀者，可予以短時間休息、佩帶腰圍、給予非甾體類抗炎鎮痛藥以及熱敷、電刺激等理療措施。研究表明，通過佩戴支具限制腰部劇烈活動，口服非甾體類抗炎藥物、理療，以及進行腰部肌肉力量訓練等方法，可以使腰部疼痛減輕，有的甚至可以使峽部的骨折達到骨性愈合[10]。這些保守治療的方法，在一定程度上減輕了峽部的活動，從而使峽部的應力減輕，促進了峽部的愈合。

4.2 手術治療

腰椎峽部裂患者，如果有明顯的腰部疼痛癥狀，經過6個月以上的保守治療后癥狀無改善或癥狀反復發作，可以考慮手術治療。腰椎峽部裂手術治療的目的主要是通過植骨來修復峽部缺損，通過固定促進缺損的愈合。植骨大多是取自體髂骨，也可用同種異體骨。其固定方法有多種，主要方式有單椎體固定及椎間融合兩大類。

4.2.1 局部單純植骨融合術

局部單純植骨融合術，是在明確了峽部裂的部位后，采用腰椎后側入路，暴露患椎峽部，用骨鑿祛除峽部的纖維骨痂、硬化骨后，在局部植入自體髂骨，術后輔以腰部外因定，以促進峽部的愈合。該術式1968年，由日本學者木村元吉首次報道，優良率達92%。楊建東[11]等，采用峽部單純植骨治療12例峽部裂患者，所有患者均骨性愈合，優良率達100%。該術式對腰部局部干擾小，操作簡單，符合腰部的生物力學。但必需嚴格掌握手術適應癥，該術式只適合單純腰椎峽部裂患者，年齡不超過30歲，無腰椎滑脫，無椎間盤變性、突出等。該術式缺點是術后需要腰部外固定。

4.2.2 螺釘直接固定技術

該術式是在峽部植骨的基礎上，在直視下打入導針，然后通過導針植入中空拉力螺釘，使斷裂的峽部在植骨后重建連續性，斷端獲得直接加壓，峽部的解剖結構得到重建。手術創傷小、出血量少，并通過植骨、加壓，可以使峽部獲得更快的骨性愈合。陳炳泉[12]對照研究了100例腰椎峽部裂及輕度峽部裂性滑脫患者，分別采取節段內螺釘直接修復手術、節段間椎弓根釘植骨融合手術。結果表明，螺釘直接修復術與椎弓根釘植骨融合相比，術前JOA、ODI 評分及術后6 個月ODI 評分、手術治療效果無差異，但螺釘直接修復手術出血量少，由于是單椎體固定，對腰椎的活動度影響小，更符合腰椎的生物力學，對于腰椎的功能改善明顯。近年來，隨著微創技術的不斷發展，使得通過導航在峽部植入螺釘成為可能。朱曉龍[13]等，采用在O-arm 成像、導航和顯微內窺鏡下，處理峽部和自體髂骨移植，并置入椎板螺釘。11例腰椎峽部裂患者，11例腰椎峽部裂患者，7例雙側峽部融合，3例單側融合，1例雙側峽部修復失敗，峽部植骨吸收。認為通過顯微內窺鏡可有效處理腰椎峽部裂和充分植骨，基于O-arm導航可提高腰椎椎板螺釘植入準確性，峽部直接修復獲得良好療效，并具有微創外科技術優點。

4.2.3 椎弓根釘－椎板鉤系統

該術式是在病椎直接置入椎弓根螺釘后，剝離椎板下緣，插入椎板鉤，在斷裂的峽部植入髂骨后，在椎弓根螺釘與椎板鉤之間放入固定棒，通過加壓鉗直接加壓，螺母鎖緊，使植入的自體骨與峽部斷端緊密接觸，從而更有利于峽部骨質的愈合。劉桂華[14]等，回顧性分析了30 例青少年腰椎峽部裂患者，均使用椎弓根釘-椎板鉤固定法修復腰椎峽部裂，其融合率96.7%?；颊? 年后CT 復查未發現脊柱出現退變，腰椎可正?；顒?。術前與術后1 年相比ODI及VAS 評分均有明顯改善，具有統計學意義。認為椎弓根釘—椎板鉤內固定系統固定牢固，對于治療青少年腰椎峽部裂患者具有治療時間短，治療有效率高，腰椎間盤退變低的優點。

4.2.4 Scott鋼絲捆綁固定術

1977年，Nicol等[15]將不銹鋼鋼絲捆綁法修復峽部裂。此方法是通過不銹鋼鋼絲將兩側橫突根部及棘突下緣捆綁，并對峽部斷裂處進行植骨，通過鋼絲的加壓作用使分離的椎板、植骨塊與椎體固定在一起。鋼絲固定可起到一個張力帶的作用，并恢復了腰椎峽部的連續性，重建了腰椎峽部的正常解剖結構結構。張興祥[16]等，在Scott鋼絲捆綁術式基礎上進行了改進，通過椎弓根釘聯合鋼纜固定、峽部植骨術治療多節段腰椎峽部裂。13例患者術后隨訪11～24個月，患者治療后VAS 疼痛評分，Oswestry 障礙指數均優于術前，良率達100%。所有患者術后均未發生斷釘、鋼纜脫落或斷裂，未見假關節形成。認為采用椎弓根釘聯合鋼纜固定植骨術治療多節段腰椎峽部裂，創傷小、對恢復脊柱節段穩定性、緩解腰痛具有滿意的療效，是一種有效的手術方式。其缺點是鋼纜固定后，可能會因為應力集中對骨質發生切割。

4.2.5 機翼型記憶合金固定術

形態記憶合金是近年來出現在醫學領域的一種新型材料，用記憶合金制作的內固定器，在冰鹽水中可以任意改變形狀，當溫度達到常溫時，可立即恢復原有的形態。利用這一功能，可以對骨折斷端產生持續加壓作用，有利于骨折的愈合。張西兵[17]等，通過測量20 套正常成人防腐腰骶椎標本，依據了國人L1～5，S1 的解剖結構點，設計機翼型記憶合金節段內固定器。該內固定器整體采用鎳鈦合金，在冰鹽水中內固定器強度降低，以利于術中安放，在(36±4)℃可以恢復到原來的形狀。認為機翼型記憶合金節段內固定器組織相容性好，可以對峽部持續加壓，產生“張力帶”效應，有利于骨折的愈合。由于手術操作簡單，創作小，是對傳統手術方式的一次革新。朱立新[18]等，采用8 例新鮮豬腰椎標本的L4/5脊柱功能單元對機翼型記憶合金節段內固定器進行了生物力學測評價，對比了Buck 螺釘固定組、Nicol 鋼絲捆綁組及機翼型記憶合金固定組固定效果，在穩定性上，三種固定方式并無統計學差異。強度和疲勞性能，需要進一步驗證。

4.2.6 “U”形釘棒內固定術

“U”形釘棒系統節段內固定術是在病變椎體植入椎弓根釘后，再取合適長度釘棒1枚，預彎成“U”形，于病椎棘突下置入，與雙側椎弓根釘連接，斷端植骨后，再向頭側提拉釘棒使峽部斷端加壓。李康[19]等，將50例腰椎峽部裂患者，簡單隨機分為試驗組和對照組，對比了雙側椎弓根釘聯合峽部植骨與U 型棒加雙側椎弓根釘聯合峽部植骨兩種術式的治療效果。結果顯示，兩組患者術后恢復良好，術后3月峽部裂骨愈合率為71%，術后6 個月隨訪時骨愈合率為95%，術后1 年隨訪時所有患者均獲得骨性融合。認為U 型棒加雙側椎弓根釘聯合峽部植骨，對腰椎峽部裂的治療臨床療效顯著，由于其創傷較小，術中安全性較高，是治療腰椎峽部裂的有效果方式，可以在臨床推廣應用。

4.2.7 椎間融合術

單純性腰椎峽部裂腰椎峽部裂大多數可以采用單節段固定的手術方式，但對于伴有腰椎滑脫的患者，往往需要進行椎間融合。唐國華[20]等，回顧性分析自了41例峽部裂合并輕度腰椎滑脫患者，采用的手術方式均為椎弓根釘內固定、單側關節突入路椎間融合、對側峽部裂植骨。結果示41例均骨性融合，優良率95.1%，認為此術式對于峽部裂合并腰椎滑脫患者，可以恢復脊柱的正常解剖結構，使狹窄的椎管恢復積，減輕了硬膜及神經根的壓力。峽部裂骨性融合后，脊柱的完整性得以恢復，重建了脊柱的力學穩定性。高應超[21]等，回顧性分析了39 例青壯年腰椎峽部不連性滑脫患者，采用短節段固定椎間融合術，術后腰痛VAS 評分、腿痛VAS 評分、JOA 評分均較治療前改善，差異均有統計學意義。峽部裂均獲骨性愈合，腰椎的穩定性得以重建。由于固定范圍小，對脊柱的活動基本不影響，可能進行早期進行康復鍛煉，對患者生活影響小，是一種安全、有效的固定方式。

5 總結

腰椎峽部裂的病因不明確，治療方法多樣，其主要方式有保守治療與手術治療兩大類。大部分患者可通過保守治療緩解癥狀，手術治療可以重建腰椎的穩定性。對于單純性腰椎峽部裂，單椎體固定方式是首選。單椎體固定方式不但保留了脊柱的完整性，而且不影響脊柱的活動，在生物力學方面優于椎間融合術。但合并了腰椎滑脫的峽部裂，椎間融合術雖然犧牲了脊柱的靈活性，但對于脊柱的力學穩定性更為有效果。近年來，隨著器械的發展，使得應用微創技術治療腰椎峽部裂成為可能，微創技術相對傳統腰椎手術治療具有明顯的優勢，但峽部裂手術同樣面臨內固定物長期存在于體內的相容性和失效問題。隨著材料技術的進步，操作更加簡單、更符合力學要求、組織相容性更好的可吸收的材料將是未來發展的目標。