孕晚期胎兒體質量超聲評估影響因素分析

張榮寬 楊 芹

天津醫科大學總醫院濱海醫院超聲科,天津市 300480

孕晚期胎兒體質量超聲評估是指導臨床決定分娩時機、分娩方式的重要參考依據，也是決定分娩過程難易程度的重要因素。作為臨床的重要幫手，產前超聲能否協助臨床盡可能準確評估孕晚期胎兒體質量至關重要。然而不能否認產前準確評估胎兒體質量自始至終存在各種各樣的困難。面對孕婦腹壁過厚、子宮張力過大、羊水量偏多或過少、胎位不正等多種因素影響時，臨床大夫簡單的腹部觸診和宮高腹圍測量就不夠準確[1-2]。超聲相對于臨床檢測具有直觀、無損傷的特點, 即便孕婦腹壁厚度、子宮形狀等因素干擾，超聲這項診斷技術可以實時、動態地觀察胎兒在母體內狀況的特點，為胎兒體質量準確評估提供了可能。然而超聲大夫必須面對孕晚期胎兒體質量評估中存在的問題：諸多因素均會給孕晚期胎兒體質量超聲評估的準確性帶來影響[3]，產后胎兒真實體質量與臨產前超聲評估值絕對誤差>250g則記為不符合評估，當誤差較大時會給臨床工作帶來很大被動，筆者結合工作經驗概括造成孕晚期胎兒體質量超聲評估較大誤差原因如下。

1 非正常羊水量對孕晚期胎兒體質量超聲評估的影響

1.1 羊水少 孕晚期超聲通過測量四個象限測量羊水指數<8cm而>5cm者稱為羊水偏少；羊水指數<5cm或于妊娠分娩時，臨床評估羊水量<300ml者稱為羊水過少[4]。有研究報道孕晚期羊水偏少的新生兒體質量會比正常羊水指數的新生兒體重偏低[5]，羊水過少絕對是反應胎兒在宮內存在危險的重要信號。羊水過少除了可以提示臨床分娩過程中可能會面對很多危險，還提示超聲大夫新生兒體質量會偏低。研究發現：孕晚期羊水指數與新生兒體質量呈顯著正相關，孕晚期羊水過少的新生兒體質量比正常羊水指數的新生兒體質量明顯低[4]。羊水量的多少影響孕晚期胎兒體質量超聲評估的原因如下：孕晚期胎兒皮下脂肪的增長是胎兒體質量增加的主要來源；羊水少，羊膜腔內的營養物質就減少，胎兒體質量的增長速度就會減慢甚至停滯。

1.2 羊水多 孕晚期超聲測量最大羊水池深度>8cm或者于分娩中臨床評估羊水量≥2 000ml者稱羊水過多[5]。羊水過多除了提示臨床查找原因例如：染色體異常、胎兒先天畸形、妊娠期糖尿病、母兒Rh血型不合、胎盤結構或功能異常等；還提示超聲大夫新生兒體質量會偏高。近年有諸多報道指出羊水過多與巨大胎兒的發生密切相關，孕晚期超聲評估羊水過多的新生兒體質量高于正常羊水的新生兒體質量[6]。

孕晚期羊水指數的測量對于孕晚期胎兒體質量的超聲評估有一定提示作用。有研究表明：孕晚期超聲測量的羊水指數與新生兒體質量呈顯著正相關，將羊水指數值加入到胎兒體質量評估公式中后,孕晚期超聲評估的胎兒體質量與新生兒體質量的偏差明顯減小[7]。

2 不同生理參數的選擇對孕晚期胎兒體重超聲評估的影響

2.1 單參數評估法 例如：雙頂徑、頭圍、腹圍、股骨以及肱骨長度等單獨參素均可用來評估孕晚期胎兒體質量，然而此種方法雖然能夠初步反映胎兒的生長發育情況，但由于孕晚期胎兒的個體發育問題使得單參數與全面反映胎兒體質量之間存在較大差距，所以利用任何一個單參數來評估孕晚期胎兒體質量不夠準確、全面，容易以偏概全，造成較大的誤差。

2.2 雙參數評估法 例如：雙頂徑+腹圍、腹圍+股骨長度、頭圍+腹圍、股骨長度+大腿橫斷面面積等，伴隨雙參數多種選擇組合不斷更改，胎兒體質量誤差依然在波動。

2.3 多參數評估法 作為孕晚期胎兒體質量超聲評估的經典組合公式：雙頂徑+頭圍+腹圍+股骨長度，是Hadlock等在1985年通過研究總結出來的，相較于之前的單參數、雙參數評估法，該方法不僅對體質量在正常范圍的孕晚期胎兒超聲評估準確性提高，而且對巨大兒及體質量偏小兒的孕晚期胎兒超聲評估誤差也偏小。Hadlock等還提出：在孕晚期時，如果胎位、頭顱形態正常情況下，使用雙頂徑+頭圍+腹圍+股骨長度這一組合公式來評估胎兒體質量最準確；如果胎位不正、頭顱形態發生偏差時，可用腹圍+股骨長度這一組合公式來替代。

整體而言多參數評估法較單參數、雙參數評估法能普遍提高孕晚期胎兒體質量超聲評估的準確性，這與Siemer等[8]對目前比較普遍應用的胎兒體質量評估公式的準確性所進行的研究結果相同。然而將多參數評估法應用于我國孕晚期胎兒體質量超聲評估中，誤差仍然存在，尤其是應用于巨大兒和低體質量兒的孕晚期超聲評估中誤差更大，所以我們必須認識到不同國家的人群間著明顯的個體差異是客觀存在的[9-11]。近幾年國內很多學者也不斷嘗試推出諸多針對我國胎兒的體質量評估公式，就目前而言結果尚不盡如人意。合理選擇適合的參數評估法，努力提高孕晚期胎兒體質量超聲評估的準確性仍待不斷檢驗和改善。

3 性別對孕晚期胎兒體質量超聲評估的影響

性別會影響胎兒出生體質量：Schild等[12]率先推導出介入性別因素的相關公式，男性：EFW=孕(d)[9．36+0.262+0.000 237×孕婦身高(cm)×孕婦孕26周時體質量(kg)+4．81× 孕婦晚孕期體質量增長速度(kg/d)×(已產次數+1)]；女性：EFW=孕周(d)[9．36+0．262-0.000 237×孕婦身高(cm)×孕婦孕26周時體質量(kg)+4．81×孕婦晚孕期體質量增長速度(kg/d)×(已產次數+1)]。Siemer等[13]針對Schild的公式進一步研究結果顯示：孕晚期超聲評估體質量在2 500～3 999g的胎兒出生體質量相對誤差約6.8%，而超聲評估考慮低體質量及巨大兒的胎兒出生體質量相對誤差會明顯增大；新生兒體質量較孕晚期超聲評估胎兒體質量男孩組平均偏大，而女孩組平均偏??；在新生兒體質量與孕晚期胎兒體質量超聲評估絕對誤差<250g的比例上女孩組要明顯高于男孩組。

4 孕婦個體情況對孕晚期胎兒體質量超聲評估的影響

孕晚期胎兒體質量超聲評估時應考慮到孕婦個體情況。近年來孕婦的體質量隨著人們生活水平的不斷提高而多有超標、腹壁脂肪過厚、圖像質量差、胎兒解剖結構顯示不佳、測量切面不標準、孕晚期胎兒體質量超聲評估誤差增大[14]。作為造成孕晚期胎兒體質量超聲評估誤差增大的重要原因之一，妊娠糖尿病的孕婦近年來逐年增多, 發病率可高達0.15%～15%[15]。妊娠糖尿病可給孕婦引起一系列并發癥, 若處理方式不得當, 對孕婦及胎兒均可造成嚴重的后果[16]。研究發現糖尿病孕婦所產胎兒腹圍(AC)指標值明顯較正常血糖孕婦所產胎兒的AC指標值高, AC值這一指標對孕晚期胎兒體質量的差異非常明顯，對胎兒體質量起決定作用。超聲是監測患有妊娠期糖尿病孕婦宮內胎兒生長發育情況的最簡便、有效技術手段[17]，面對糖尿病孕婦胎兒體質量的評估，要充分考慮該胎兒可能偏大的情況，并以此采取必要的干預、防護策略, 確保母嬰的安全性[18]。

5 胎兒皮下軟組織厚度對孕晚期胎兒體質量超聲評估的影響

胎兒皮下軟組織厚度與孕晚期胎兒體質量密切相關，在孕晚期胎兒體質量超聲評估中應考慮到胎兒皮下軟組織厚度的問題。Abramowicz等將雙頰徑列入孕晚期胎兒體質量超聲評估的生理參數中，結果胎兒體質量評估的準確性明顯提高。Sood等將肱骨皮下軟組織厚度列入孕晚期胎兒體質量超聲評估中，研究結果提示：肱骨皮下軟組織厚度與胎兒體質量呈正相關，尤其是與巨大胎兒的發生呈顯著正相關；肱骨皮下軟組織厚度13mm可作為預測巨大胎兒發生的臨界值，其敏感度及特異度分別為88%和75%。有學者在研究胎兒宮內發生營養缺乏時，皮下軟組織的消耗順序時發現：腹部是最先受累部位，其次為軀干、臀部、四肢，最后才是面頰部，所以胎兒腹部皮下軟組織厚度較其他部位的變化更加敏感。最早將胎兒腹部皮下軟組織厚度列入孕晚期胎兒體質量超聲評估中的是Gardeil等[19-20]，我國學者鹿卿、孫穎等[21]又對孕晚期胎兒腹部皮下軟組織的厚度與胎兒出生體質量展開更深入研究，研究結果提示：孕晚期胎兒腹部皮下軟組織厚度與新生兒體質量呈顯著正相關。所以孕晚期胎兒體質量超聲評估中應該注意觀察胎兒腹部皮下軟組織的厚度，對更準確評估胎兒體質量有幫助，但目前階段相關研究中尚無明確數值能夠提示巨大兒或低體重兒的發生。

6 胎位不正、檢查者操作不規范對孕晚期胎兒體質量超聲評估的影響

孕晚期伴隨胎位的不同，胎頭可處于懸浮、半入盆或者完全入盆等多種狀態，胎頭如果受到擠壓變形勢必會導致測量切面不夠標準，以至影響孕晚期胎兒體質量的超聲評估結果；超聲大夫操作手法不標準、不熟練以及儀器設備調試不佳亦可影響孕晚期胎兒體質量超聲評估的準確性。作為一名產科超聲工作者在不能改變孕晚期胎頭位置，亦不能選擇儀器設備的前提下應該在產科超聲崗前系統培訓中嚴格訓練胎兒體質量評估中各標準平面掃查技術及儀器設備的調試技術，以期達到提高孕晚期胎兒體質量超聲評估準確性的目的。

綜上所述，超聲準確評估孕晚期胎兒體質量仍是學者們不斷完善、改進的課題。作為一名產科超聲工作者應當嚴格遵守操作流程，盡可能避開影響胎兒體質量評估的因素，盡量減少評估誤差，積極為臨床服務。