腸道菌群與腦卒中的關系

孫亞魯，尹 勇，王曉梅

(1.昆明醫科大學，昆明 650500； 2.云南省第二人民醫院康復醫學科，昆明 650021)

腦卒中是一種常見的腦血管疾病，具有高發病率、高致殘率及高病死率的特點，近年來已躍升為我國首位死亡原因[1]。據統計，我國每年新發腦卒中約200萬例，現有腦卒中幸存者700萬例[2]，且大部分幸存者遺留不同程度的功能障礙，給患者、家庭乃至社會帶來沉重的負擔。但近年來研究發現，腸道菌群可能是一種新的腦血管病危險因素，其參與了腦卒中的發生與發展。腸道菌群是腸道微生態系統的重要組成部分，與人體的健康和疾病的發生、發展密切相關。腸道菌群與宿主之間相互依存、相互制約，共同維護著腸道微生態平衡，具有協助宿主消化、吸收以及營養等作用，在維持宿主健康中發揮著重要作用。在正常生理狀態下，腸道菌群維持著一種相對穩定的狀態，確保人類的健康，但當受到宿主及外界環境影響時，平衡被打破，可導致腸道菌群失調，引發某種疾病或加重病情。全面了解腸道菌群對腦卒中發生、發展及預后的影響，可為腦卒中的防治提供新的思路?，F就腸道菌群與腦卒中關系的研究進展予以綜述。

1 腸道菌群與大腦的相互作用

研究發現，腸道菌群可通過腸-腦軸與大腦進行雙向互動，由此衍生出菌群-腸-腦軸的概念[3]。腸道微生物在該通路中發揮著重要作用，可通過神經、內分泌以及免疫途徑影響大腦的功能和行為[4]。

1.1腸道菌群對大腦的影響 腸道菌群在中樞神經系統發育過程中起著重要作用。研究表明,腸道菌群可調控一系列與大腦發育及可塑性有關的神經營養因子或蛋白質，如腦源性神經營養因子、突觸素和突觸后密集區蛋白等[5]。對無菌動物的研究發現，無菌狀態會導致神經系統的改變，如血腦屏障通透性增加，小膠質細胞在形態和功能上也與傳統細菌定植動物有所不同[6]。此外，腸道菌群還參與調控焦慮、抑郁及應激反應等中樞神經系統活動[7]。腸道菌群主要通過以下途徑與中樞神經系統進行信息交流，從而影響大腦功能和行為。

1.1.1迷走神經途徑 迷走神經是腸道菌群與中樞神經系統進行信息交流的主要途徑。Bravo等[8]研究表明，益生菌可通過迷走神經調節中樞γ-氨基丁酸受體的表達而改善焦慮、抑郁行為。Bercik等[9]研究發現，長雙歧桿菌能改善結腸炎小鼠的焦慮行為，但將小鼠的迷走神經切斷后改善焦慮行為的效果也隨之消失。

1.1.2免疫途徑 由腸道菌群誘導產生或Toll樣受體免疫應答所釋放的細胞因子可通過自由擴散或經血腦屏障轉運到腦內相關區域，從而影響大腦功能[10]。研究表明，外周炎性標志物如C反應蛋白、白細胞介素-1和白細胞介素-6等的增加也可影響中樞神經系統，導致抑郁的發生[11]。免疫途徑可能是腸道菌群與中樞神經系統溝通的重要途徑。

1.1.3神經內分泌途徑 腸道被認為是人體最大的內分泌器官，共有20多種腸內分泌細胞。腸道菌群可以合成和分泌多種神經遞質如去甲腎上腺素、多巴胺、γ-氨基丁酸等，這些神經遞質穿過腸黏膜層可能調節腦的生理效應[12]。Sudo等[13]發現，與無特定病原體小鼠相比，無菌小鼠面對束縛應激，表現出更敏感的下丘腦-垂體-腎上腺軸反應，且小鼠腦皮質和海馬區腦源性神經營養因子的水平降低；而無菌小鼠體內定植正常菌群后，可逆轉小鼠下丘腦-垂體-腎上腺軸對應激的反應。另一項研究也表明，與無特定病原體大鼠相比，無菌大鼠面對急性應激表現出過度的焦慮反應和神經內分泌活動[14]。

1.2大腦對腸道菌群的影響 胃腸道可通過腸-腦軸與大腦進行雙向交流，大腦也可以通過此途徑影響腸道菌群。研究表明，大腦在腸道功能的調節中起著重要作用，如腸道蠕動、消化液的分泌及黏膜免疫應答等；大腦還可以通過改變腸道通透性而影響微生物的組成和功能[15]。宿主的情緒也可影響腸道菌群狀態，精神應激如母嬰分離、外來約束、環境炎熱及擁擠等均可改變腸道菌群的組成[7]。動物研究發現，長期處于壓力下會導致小鼠腸道內的兼性厭氧菌過度生長，并且腸道菌群的豐度和多樣性也會顯著降低[16]。另一項研究表明，母嬰分離會引起新生兒腸道微生物群的變化，如總需氧菌和厭氧菌過度生長，特別是潛在的有害細菌，如大腸埃希菌、腸球菌、梭狀芽孢桿菌[17]。以上研究表明，大腦在一定壓力刺激下，可引起腸道菌群結構變化。

2 腸道菌群對腦卒中的影響

2.1影響腦卒中的危險因素 近年來，腸道菌群與腦卒中的關系逐漸成為研究的熱點。腦卒中的發病與高血壓、糖尿病、肥胖及動脈粥樣硬化(atherosclerosis,As)等密切相關。腸道菌群及其代謝產物在腦卒中相關危險因素如高血壓、糖尿病及肥胖等中起著重要作用。

2.1.1腸道菌群與高血壓 高血壓是一種常見的慢性病，也是腦卒中最重要的危險因素之一。在我國，18歲以上成年人高血壓的患病率為25.2%，而高血壓的控制率只有13.8%[18]，高血壓的病因和發病機制一直是人們研究的熱點。腸道菌群及其代謝產物在高血壓的發病過程中發揮著重要作用。Yang等[19]發現，無論高血壓大鼠還是高血壓患者，腸道菌群的豐度和多樣性均顯著降低；進一步的研究發現，自發性高血壓大鼠腸道中厚壁菌門/擬桿菌門的比值是血壓正常大鼠的5倍，厚壁菌門/擬桿菌門的比值可作為腸道菌群失調的標志物。另外，腸道菌群的代謝產物也參與了血壓的調節過程。短鏈脂肪酸(short-chain fatty acids,SCFAs)是腸道菌群的重要代謝產物，具有調節菌群平衡、改善腸道功能及參與免疫調節等作用。SCFAs可通過與G蛋白偶聯受體 41(G protein-coupled receptor 41,Gpr41)和嗅覺感受器受體78(olfactory receptor 78,Olfr78)結合調節血壓[20]。Gpr41和Olfr78介導的血壓反應是不同的，Gpr41的主要作用是降低血壓，而Olfr78主要是升高血壓[20]。腸道菌群失調導致SCFAs的水平降低，調節血壓的作用減弱，可能與高血壓的發病有關。氧化三甲胺(trimethylamine N-oxide,TMAO)作為腸道菌群的另一個代謝產物，可以通過作用于血管緊張素Ⅱ引起升壓反應，而給予微生物調節劑可起到一定的降壓作用。一項納入9個臨床試驗的Meta分析顯示，與對照組相比，食用益生菌可使收縮壓降低3.56 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，舒張壓降低2.38 mmHg；且多種益生菌與單一種類相比，收縮壓和舒張壓降低得更為明顯[21]。

2.1.2腸道菌群與糖尿病 糖尿病是腦卒中的獨立危險因素，血糖代謝異常與腦卒中的發生、發展密切相關。據報道，糖尿病患者發生腦卒中的風險是非糖尿病患者的2倍以上，且糖尿病患者卒中后不良事件的發生率和死亡率顯著升高[22]。腸道菌群與糖尿病的發生密切相關。Zhang等[23]研究發現，新診斷2型糖尿病組擬桿菌的相對豐度低于正常糖耐量組和糖尿病前期組，而Dorea、普氏菌和Collinsella在2型糖尿病組中的相對豐度高于正常糖耐量組。Brown等[24]發現，與對照組相比，1型糖尿病患者的產丁酸菌和黏蛋白降解菌明顯減少?？梢?，糖尿病患者的確存在腸道菌群失調。SCFAs可通過刺激腸道黏膜L細胞分泌某些激素而發揮作用，特別是胰高血糖素樣肽-1(glucagon-like peptide-1,GLP-1)和酪酪肽。GLP-1作為一種腸促胰島素，能夠促進胰島素分泌[25]。酪酪肽在調節血糖穩態中起著重要作用[26]。腸道菌群失調導致SCFAs的水平降低，從而影響血糖的調節。另外，腸道菌群結構和功能的改變也會誘導機體產生低度慢性炎癥，導致胰島素抵抗[27-28]，從而促進糖尿病的發生、發展。

2.1.3腸道菌群與肥胖 肥胖是腦卒中的危險因素之一，可導致腦血管血流動力學指標異常，從而使腦卒中的患病風險增加。腸道菌群可從以下幾個方面影響肥胖的發生。首先，腸道菌群會影響宿主從食物中吸收能量的能力。Turnbaugh等[29]將肥胖小鼠和非肥胖小鼠盲腸的微生物移植到無菌小鼠腸道內，結果發現，肥胖小鼠的微生物群較非肥胖小鼠的微生物群能更有效地從給定的食物中獲取能量。其次，脂多糖作為革蘭陰性菌外膜的重要組成部分，也在肥胖過程中發揮重要作用。腸道菌群的改變會產生過量的脂多糖，降低腸黏膜的通透性，促進脂多糖入血而引起炎癥反應，從而引發高脂飲食，導致肥胖發生[30]。第三，腸道菌群還可通過內源性大麻素系統影響能量與代謝平衡[31]。由腸道L細胞分泌的酪酪肽和GLP-1也參與了食欲調節的過程。酪酪肽具有促進飽腹感和抑制食欲的作用。Batterham等[32]研究發現，非肥胖成人空腹注射正常餐后水平的酪酪肽3-36后，食欲明顯下降，24 h內食物攝取量減少了33%。GLP-1也是食欲的重要調節劑，也具有抑制食欲的作用[33]。有研究報道，腸道內甲烷菌產生的甲烷能減慢腸道的蠕動速度[34]，腸道蠕動速率減慢，使食物在腸腔內的停留時間延長，增加了營養物質的吸收，導致肥胖發生。

2.1.4腸道菌群與As As是腦血管疾病的主要病理基礎。As的發生、發展是一個復雜的過程，涉及多種危險因素。目前的研究表明，腸道菌群及其代謝產物促進了As的發生與發展。研究報道，癥狀性As患者的腸道宏基因組中富含編碼肽聚糖合成的基因，而肽聚糖作為細菌壁的主要成分，可通過激活先天性免疫系統、增強中性粒細胞功能而促進As形成[35]。脂多糖可通過激活血管內皮細胞，引起多種細胞因子的合成和釋放，導致As發生。TMAO是腸道菌群的重要代謝產物，是由膽堿類物質經腸道菌群代謝為三甲胺，然后通過肝腸循環進入肝臟，被黃素單加氧酶氧化而成。TAMO促進As的發生機制可能有以下幾個方面： ①TAMO可抑制膽固醇逆向轉運[36]；②TAMO促進巨噬細胞清道夫受體CD36和SRA的表達，增加泡沫細胞形成[37]；③TAMO可增加血小板高反應性和血栓形成風險[38]。

2.2影響腦卒中預后 腦卒中的應激狀態能促進腸道菌群從胃腸道轉移到血液及胃腸道以外的器官，從而誘發機體的免疫反應和炎癥反應，而這兩者是腦缺血損傷發生的重要環節[39]。已有研究證實，腦缺血前的應激可引起結腸炎癥和腸道功能障礙，導致不同器官出現腸源性細菌；應激導致的菌群移位也會加重腦卒中的不良預后，如增加腦梗死的面積、降低行為學和神經功能缺損評分[40]。此外，來源于腸道菌群的內毒素，如肽聚糖、脂多糖可經腸壁進入血液，激活機體的免疫應答，加重炎癥反應，而這種炎癥反應對腦卒中的預后是不利的[41]。綜上，腸道菌群移位進入血液或腸外器官，誘發系統的免疫和炎癥反應，從而加劇腦卒中的不良預后。

有研究報道，嚴重的腦卒中可引起腸道菌群失調，而腸道菌群失調又通過免疫介導機制影響卒中的預后，糞菌移植治療能明顯改善腦卒中的預后[42]。Winek等[43]給予C57BL/6J小鼠廣譜抗生素治療8周后，再行大腦中動脈閉塞處理，結果發現，小鼠的腦梗死體積在第1天無變化，但死亡率在第5～7天明顯上升。該研究首次證明了腸道菌群能夠影響急性中樞神經系統損傷的預后。但另一項研究顯示，在C57BL/6小鼠大腦中動脈閉塞模型中，抗生素誘導的腸道菌群失調能降低腸道菌群的α多樣性，且腦梗死體積明顯減小[44]。目前，關于腦卒中與腸道菌群的基礎研究已初步證實了腸道菌群是影響卒中預后的重要因素之一，但關于腸道菌群影響卒中預后的確切機制仍需進一步探討。

3 腦卒中對腸道菌群的影響

正常生理狀態下，結構和功能完整的胃腸道能夠維持腸道菌群的穩定，但在腦卒中或創傷性顱腦損傷等急性中樞神經系統損傷導致的應激狀態下，腸道黏膜成為最先受累的器官，一旦腸道黏膜受損可引起腸道菌群改變、細菌移位及內毒素吸收增加[45]。Houlden等[46]研究發現，缺血性腦損傷可導致小鼠盲腸內菌群改變，且改變與損傷程度相關，這些效應是由自主神經系統釋放去甲腎上腺素導致盲腸內產黏蛋白細胞和杯狀細胞數量明顯減少所致；創傷性腦損傷也會引起腸道菌群改變。Singh等[42]的研究顯示，腦卒中可導致腸道菌群物種多樣性顯著降低。Tascilar等[47]研究發現，大腦中動脈閉塞組小鼠的細菌增殖率和回腸組織損傷評分均明顯高于假手術組，提示腦卒中會導致黏膜損傷和腸道菌群移位。

4 小 結

腸道作為人體的內分泌和免疫器官，其內寄居的微生物在維持宿主健康中起著重要作用。腸道菌群可以通過免疫、神經內分泌以及迷走神經途徑與中樞神經系統進行信息交流，影響宿主的腦功能，進而影響宿主的行為和情緒。腦卒中是多種因素綜合作用的結果，其危險因素復雜多樣，如高血壓、糖尿病、肥胖及As等。腸道菌群在腦卒中的發病過程中發揮重要作用，菌群失調不僅增加腦卒中的風險，還影響著腦卒中的預后。近年來，腸道菌群在腦血管疾病中的作用也越來越受到重視，并為腦卒中的治療提供了新的思路，相信未來有可能成為腦卒中治療的新靶點。