腹腔鏡與顯微鏡精索靜脈結扎術的療效比較

劉立民 遲慶龍 戴小凡 張堯 王超 張守利

1吉林市中心醫院泌尿外科132011吉林省吉林市

原發性精索靜脈曲張可引起陰囊疼痛及精液質量下降，甚至引發不育癥[1]。精索靜脈曲張一般多發于左側，本研究回顧性分析兩種不同手術方案治療52例左側精索靜脈曲張患者的臨床資料，對比兩種術式的臨床療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2015年1月－2018年10月我科收治的52例左側精索靜脈曲張患者納入研究。納入標準：①患者均經病史、體格檢查及彩色多普勒確診為原發性左側精索靜脈曲張；②曲張分度為Ⅱ～Ⅲ度；③癥狀經保守治療無明顯好轉；④精子質量異常。排除標準：①繼發性左側精索靜脈曲張；②存在手術禁忌證。將納入研究的患者根據手術方式分為腹腔鏡組（A組，28例）和顯微鏡組（B組，24例）。A組年齡（25.2±4.1）歲，陰囊墜脹不適20例，精液異常25例，Ⅲ度曲張19例，Ⅱ度曲張9例；B組年齡（25.7±5.2）歲，陰囊墜脹不適16例，精液異常20例，Ⅲ度曲張14例，Ⅱ度曲張10例；兩組間患者一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 手術方法

A組行腹腔鏡精索靜脈高位結扎術。術者先在臍下緣做2 cm切口，直視下切開進入腹腔，插入10 mm Trocar，置入腹腔鏡觀察，并于麥氏點和反麥氏點分別置入5 mm Trocar。于腹股溝內環口處找到藍色的精索內血管，在距內環口3 cm處精索血管外側縱向切開后腹膜。此時可看到曲張的精索靜脈，提起精索靜脈，緊貼靜脈游離，于精索靜脈內側分離出伴行的睪丸內動脈，使用Hem-o-lok夾夾閉并切斷精索內靜脈。對于不能明確找到睪丸動脈的病例，可將靜脈剝離干凈后單獨結扎剪斷。觀察創面無滲血，周圍臟器無損傷，關閉切口。

B組行顯微鏡下低位精索靜脈結扎術。于左側腹股溝外環下切一長約2 cm的切口，游離出精索。將精索提至切口外并固定，沿精索切開精索內外筋膜，分離出動脈、靜脈及淋巴管，結扎切斷所有的精索靜脈，逐層縫合切口。

1.3 觀察指標

記錄兩組的手術時間、住院天數。比較兩組患者術前、術后6個月精液質量變化。術后門診隨訪9～12個月，觀察手術并發癥以及復發情況。

1.4 統計學方法

采用SPSS 20.0軟件進行統計學分析，手術時間、住院天數、精子密度、精子活率等計量資料用x±s表示，組間比較采用t檢驗；并發癥等計數資料用%表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組圍術期情況及術后并發癥比較

本研究結果顯示，B組手術時間明顯長于A組，差異有統計學意義（P＜0.05）；住院天數兩組比較差異無統計學意義（P＞0.05）。術后隨訪1年，A組鞘膜積液5例（17.86%），顯著高于B組，差異有統計學意義（P＜0.05）；A組發生1例睪丸萎縮，B組未見睪丸萎縮患者；A組復發2例（7.14%），B組復發1例（4.17%），差異無統計學意義（P＞0.05），詳見表1。

表1 兩組圍術期情況及術后并發癥的比較

2.2 術前、術后精液質量比較

手術前后精液質量分析結果顯示：兩組術后6個月精子密度、精子活率與術前比較明顯提高，差異有統計學意義（P＜0.05）；B組精子密度、精子活率改善幅度高于A組，但組間對比差異無統計學意義（P＞0.05），詳見表2。

3 討論

精索靜脈曲張是引起男性不育癥的主要原因之一。研究表明，為了防止生精功能的進一步損害，精索靜脈曲張應盡早處理[2]。目前精索靜脈曲張主要以手術治療為主，手術方式包括開放手術、顯微鏡下精索靜脈結扎術、腹腔鏡精索內靜脈高位結扎術等。近年來隨著微創技術的發展，開放手術已逐漸被棄用，腹腔鏡和顯微鏡治療精索靜脈曲張已成為主要的手術方式。

腹腔鏡與開放手術相比有以下優勢：①具有視野放大作用，精索血管顯露更加清晰，不易漏扎；②手術時間短，切口小、術中出血少、術后康復快；③可同時處理雙側曲張靜脈[3-4]；④術后精子質量的改善優于開放手術[5]。傳統的腹腔鏡精索靜脈結扎術均將精索血管集束結扎，由于同時結扎了伴行的精索內動脈以及淋巴管，因此術后睪丸鞘膜積液的發生率相對較高，且結扎精索內動脈會帶來一定的睪丸萎縮風險[6]。也有研究表明集束結扎精索靜脈造成的精索內動脈損傷，雖然不易發生睪丸萎縮，但可損害睪丸生精功能[7]，因此術中保護精索內睪丸動脈不受損傷，對于維持正常生精功能具有至關重要的作用。隨著腹腔鏡放大技術及電視高清成像技術的發展，術中可更清晰地顯示睪丸動脈，通過對其更加精準分離、保留，使腹腔鏡下保留精索內動脈的高選擇性精索靜脈結扎術成為可能。

表2 兩組術前及術后6個月精液質量比較

隨著顯微外科技術的發展，顯微鏡下精索靜脈結扎術通過顯微鏡的放大作用，可以更好辨別、保護精索內動脈、淋巴管，有效的降低術后并發癥和提高手術效果，而且手術創傷小[8]。由于顯微鏡下精索靜脈結扎術能充分改善精液質量，并發癥少，已被認為是治療精索靜脈曲張的最佳手術方式[9]。我們的研究結果發現，腹腔鏡下保留精索內動脈的高選擇性精索靜脈結扎與顯微鏡精索靜脈結扎術均能改善患者的精子密度及精子活率，術后6個月上述指標均較術前明顯提高，差異有統計學意義（P＜0.05）。但兩組間比較，差異無統計學意義（P＞0.05），說明兩組在改善精液質量方面效果相近。本研究與以往研究顯微鏡精索靜脈結扎術改善術后精液質量方面優于其他手術方式[10]的結論不同，可能是于我們采用了腹腔鏡下高選擇性精索靜脈結扎術對睪丸動脈的識別及保護。

精索靜脈結扎術后鞘膜積液是較為常見的并發癥，研究發現，術中未保留淋巴管會顯著增加術后鞘膜積液風險[11]。顯微鏡下經腹股溝途徑精索靜脈結扎術可以較好地識別淋巴管結構，薈萃分析發現顯微鏡下精索靜脈結扎術后鞘膜積液發生風險最低[12]，而對于腹腔鏡手術，由于術中對淋巴管的識別及保護相對困難，淋巴管損傷易導致鞘膜積液[13]。我們的研究結果表明與顯微鏡組相比，腹腔鏡組鞘膜積液發生率差異有統計學意義（P＜0.05），與文獻報道[14]相同。

綜上所述，顯微鏡下精索靜脈結扎術與腹腔鏡下保留睪丸動脈的精索靜脈高位結扎術手術時間短，術后療效好，在治療精索靜脈曲張方面各有優勢。在選擇具體手術治療方式時，應該充分考慮到醫院的設備條件、術者擅長的術式和臨床經驗等因素。