有創動脈壓的監測及護理

呂粉云 王文華 張丹丹

漯河醫學高等?？茖W校第二附屬醫院重癥醫學科，河南省漯河市 462300

重癥醫學科病房患者病情重，變化快，而血壓是衡量生命體征的一項重要指標。常規的無創血壓監測(袖帶血壓測量)不能真實地反映血液動力學變化，影響疾病的治療，而有創動脈壓監測彌補了無創血壓監測的不足，它常采用動脈穿刺置管技術，是將穿刺管直接刺入動脈，通過直接感應動脈血流對血管壁的壓強，反映導管尖端所處位置的壓力，通過測壓管連接壓力感受器，在傳換器轉換為電信號輸入監護儀，最終顯示在顯示屏上，能連續、及時、動態提供血壓的波形及數據，是危重患者血液動力學監測的首選方法。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年5月—2017年5月在我院行有創動脈壓監測的90例患者作為觀察對象。其中男60例，女30例，年齡13～87歲，重度顱腦損傷18例，嚴重多發傷15例，各種腦出血13例，心衰8例，呼吸衰竭8例，創傷性休克5例，其他23例。

1.2 測量原理 因液體具有壓力傳遞作用，血管內的壓力將通過導管內的液體傳遞到外部的壓力感受器上，從而獲得血管內實時壓力變化的動態波形，通過特定的計算方法，可獲得被測部位血管的收縮壓、舒張壓和平均動脈壓[1]。

1.3 置管方法 一般選擇搏動清晰，側支循環豐富，彈性好，管徑較大的血管(橈動脈、足背動脈、股動脈、腋動脈、肱動脈)。選擇橈動脈置管前先行ALLen實驗，結果均為陰性方可穿刺；足背動脈置管前檢查脛后動脈的血液供應均良好方可穿刺。橈動脈置管時常需兩名護士配合，使用BD公司生產的20G外周短導管針穿刺置管。穿刺者左手食指、中指、無名指常規消毒，嚴格按照無菌操作以穿刺點為中心自內向外旋轉消毒，切忌往返涂擦，消毒面積不得<10cm×10cm，操作者3指并攏摸到動脈搏動最明顯處，確定橈骨徑突位置，向尺側移動1cm，向近心端移動0.5cm，觸及波動最強的部位后，再向近心端移動0.5cm為穿刺點，右手持穿刺針在血管上方向心方向刺入皮膚，從動脈的正上方進針后，見有回血，壓低角度，再進1～2mm，見針尾有回血后送外套管，注意：不能有阻力，必須套管尾端有血液暢出。另一人用手壓住動脈前端，穿刺者右手拔出針芯，將預沖過肝素的壓力裝置與穿刺針接好，再次消毒針眼處，覆蓋無菌敷料貼覆，膠布固定，并用紅筆注明有創動脈監測，寫上置管日期，時間，簽名。動脈穿刺置管成功后，連接一次性壓傳感器及沖洗裝置(美國史密斯醫療集團生產)，使用肝素鈉氯化鈉(5U/ml)，在輸液袋外用Clear-cuff輸血輸液加壓袋加壓至300mmHg(1mmHg=0.133kPa)，調節器調節液體以4～5滴/min的速度持續恒速沖洗動脈留置導管。

1.4 有創動脈壓的測量方法 使用一次性壓力監測傳感器，必須在滅菌有效期內，嚴防包裝有破損，漏氣。先將測壓管與壓力換能器相連，換能器充滿生理鹽水，排凈空氣，待穿刺成功后(可見血液呈波動樣溢出)，妥善固定，將壓力傳感器置于右心房(腋中線第4肋間)同一水平，每次測壓前應調試監護儀零點，然后使三通與大氣相通，啟動監護儀進行校零。當監護儀數字顯示為“0”時，立即轉動三通，使之與大氣隔絕而與動脈插管相通，此時監護儀上即可顯示有創動脈血壓包括收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)和平均動脈壓(MBP)數值及壓力波形。

2 結果

全組90例患者中，45例選用橈動脈置管，20例行肱動脈置管,25例行足背動脈置管，時間1～7d，均無導管相關感染現象，其中1例置管自行脫出，55例患者病情穩定轉科前拔管，21例患者帶管轉他科繼續治療，14例患者帶管死亡，置管期間導管堵塞3例，經處理后均再通。

3 護理

3.1 心理護理 對于意識清醒者，置管前做好心理干預，向患者講解有創動脈壓監測的重要性，解除患者顧慮，交代患者置管時的配合及注意事項。對于昏迷患者，向家屬做好解釋工作。

3.2 術前了解患者的情況 術前了解患者三大常規、凝血功能等，防止出血不止或血液黏稠阻塞血管。

3.3 保持導管通暢，嚴防阻塞和空氣栓塞形成 臨床工作中，由于沖洗液的不斷沖入而至加壓袋的壓力降低，每班要檢查加壓裝置，使壓力保持在300mmHg左右，防止由于壓力降低或沖洗液滴空回血堵管[2]。同時每24h更換沖洗液，注明加藥的日期，時間及簽名。在調試零點、測壓和取血標本等操作過程中，測壓管各連接處銜接一定要緊密，嚴防氣體進入管道造成空氣栓塞。告知患者置管肢體不可多度活動，避免穿刺針打折造成監測結果的不準確，應嚴防被其自行拔出造成出血，對于意識不清，煩躁不安的患者應給予適當的制動或者鎮靜鎮痛，確?；颊甙踩?。

3.4 導管阻塞的處理 為了防止凝血，用肝素稀釋液間斷或持續沖洗測壓管，如果因管道內有凝血而發生部分堵塞的情況，應抽出凝血塊加以疏通，千萬不可推注，以免造成血栓栓塞。必要時拔出，重新置管。

3.5 導管相關血流感染的預防 (1)按標準流程對導管進行維護，置管操作應嚴格遵守無菌操作，穿刺部位每24h用安爾碘消毒及更換敷料1次，密切觀察穿刺部位有無滲液滲血及腫脹，防止細菌從導管入口處進入血液而導致逆行感染發生菌血癥或敗血癥。(2)嚴密觀察動脈穿刺部位遠端皮膚的顏色與溫度，固定患者肢體時，切勿行環形包扎或包扎過緊，注意末梢血液循環。當發現有缺血征象，如膚色蒼白，發涼及有疼痛感等，應立即予以拔管，報告醫生作緊急處理。(3)留取血標本、測壓和沖洗管道等操作，應嚴格遵守無菌原則，加強臨床監護，有感染征象應及時尋找感染源，必要時做細菌培養，置管時間一般3～4d，最長不超過7d(動脈置管時間長短與血栓形成程正相關)。一旦發現感染跡象應立即拔出動脈導管。

3.6 拔管后的處理 穿刺失敗及拔管后要有效壓迫止血，尤其對應用抗凝藥的患者，壓迫止血應在10min以上，并用寬膠布加壓覆蓋。必要時局部用繃帶加壓包扎。30min后予以解除。

總之，有創動脈壓監測在危重患者的搶救中能有效地反映血壓的異常情況，即使在袖帶血壓測不到的情況下，有創動脈壓也可將血壓的波形，數值清晰地表現出來，為醫生的臨床診斷提供了很好的依據，當然，我們要考慮到影響血壓的其他因素，例如：管路的連接是否緊密、管路的位置及長度；壓力測壓管的長度，測壓管內的氣體，測壓管的材質；傳感器的位置(傳感器低于右心房時，血壓讀數升高，反之降低)；穿刺部位的差異(一般有創較無創高5～20mmHg，右股動脈置管監測ABP,右側臥位和仰臥位時血壓無明顯變化；左側臥位時血壓低于仰臥位的血壓值，收縮壓平均低12mmHg，而舒張壓低10mmHg)，患者自身的體位，年齡，胖瘦等其他因素，所以，測壓前和測壓中必須定時用血壓計測量患者上肢血壓與之對比，以便及時發現并糾正直接測壓的誤差(一般情況下兩者相差±10mmHg)，另外，有創動脈壓置管后，還可及時檢查動脈血氣分析，了解患者的酸堿平衡及電解質情況，避免了反復穿刺給患者帶來不必要的疼痛，減少了醫療糾紛，提高了患者及家屬的滿意度，安全性好，在危重患者的搶救中有很好的應用價值。