心血管手術患者術中壓力性損傷現狀及相關因素研究

陳 沅 ，吳蓓雯 ，錢蒨健 ，王 維 ，奚蓓華

（1.上海交通大學護理學院，上海 200025；2.上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院，上海 200025）

近年來，心血管疾病已成為中國成人首要的死亡原因［1］。對于一些復雜的心血管疾病，外科手術仍是一項有效、重要的治療手段［2-3］。隨著心胸外科技術的發展，手術的種類日趨復雜，同時增加了圍手術期護理的難度，尤其在手術壓力性損傷的預防方面［4］。心血管手術與其他外科手術相比，由于體外循環的建立、血流動力學改變等原因，手術壓力性損傷的發生率高于其他手術類型［5-9］。本研究旨在探討成人心血管手術壓力性損傷發生的現狀及高危因素，以期為實施有針對性的護理干預提供基礎。

1 對象與方法

1.1 對象 采用方便抽樣的方法，選取2016年2—11月收治于我院的實施心血管手術的成人患者1163例，男772例，女391例；平均年齡（62.2± 12.2）歲。排除標準：無法獲取相關資料；術前已存在壓力性損傷或影響皮膚觀察的疾病。手術類型：先天性心臟病手術79例，瓣膜性心臟病手術413例，冠狀動脈旁路移植術 （包括體外循環下冠狀動脈旁路移植術CABG和非體外循環下冠狀動脈旁路移植術OPCAB）634例，主動脈手術62例，心包剝脫術、心臟移植術等其他手術類型52例。

1.2 分組 手術室巡回護士在手術結束后與病房或監護室護士在患者返回后觀察受壓部位皮膚情況共同進行評估，如雙方確認手術壓力性損傷發生，應準確記錄基本信息、壓力性損傷發生的部位、分類、尺寸，持續監測壓力性損傷的進展。資料回顧過程中，將發生壓力性損傷的患者作為觀察組，其余患者作為對照組。

1.3 研究工具

1.3.1 手術壓力性損傷的評估 根據2016年美國壓力性損傷咨詢委員會（NPUAP）更新的指南可將壓力性損傷分為以下6期［10］。1期：指壓不變白紅斑，皮膚完整；2期：部分皮層缺失伴真皮層暴露；3期：全層皮膚缺失；4期：全層皮膚和組織缺失；不可分期：全層皮膚和組織缺失，損傷程度被掩蓋；深部組織損傷：持續的指壓不變白，顏色為深紅色、栗色或紫色。

表1 心血管手術壓力性損傷相關因素調查表中的觀察指標及賦值方法

1.3.2 心血管手術壓力性損傷相關因素調查表 通過文獻回顧以及專家頭腦風暴，自行設計心血管手術壓力性損傷相關因素調查表。調查表分為術前和術中兩部分構成。術前因素包括：患者基本資料、既往史、生化指標；術中因素包括：手術情況、麻醉情況、體外循環情況等，見表1。收集資料的過程中可通過查閱電子病歷獲得調查表內相關信息。

1.4 統計學方法 采用SPSS 13.0軟件進行統計分析。計量資料呈正態分布，采用（x±s）描述，非正態分布采用中位數進行描述；計數資料采用頻數、構成比描述。相關因素中連續變量資料呈正態分布時，在壓力性損傷發生與未發生兩組間采用獨立樣本t檢驗，非正態分布時采用Mann-whitney U秩和檢驗；分類變量資料在壓力性損傷發生與未發生兩組間采用卡方檢驗。多因素分析采用Logistic回歸分析，以wald統計量為基礎提出變量。

2 結果

2.1 心血管手術患者手術壓力性損傷的發生及預后情況

2.1.1 心血管手術患者手術壓力性損傷的分類 發生手術壓力性損傷231例，發生率為19.86%。231例患者均在手術結束后發生Ⅰ期壓力性損傷，其中203例在手術結束后2 h內消退，28例在術后6 d內1期壓力性損傷進一步進展為2期或以上壓力性損傷。

2.1.2 心血管手術壓力性損傷發生的部位 231例壓力性損傷患者中205例患者2個或2個以上部位發生壓力性損傷，見表2。

2.1.3 兩組患者預后情況 觀察組中，19例死亡，病死率為8.23%；對照組中，8例死亡，病死率為0.86%，對照組患者的預后優于觀察組患者（P＜0.05）；28例壓力性損傷未消退，其中15例死亡，占死亡總人數的53.57%。

表2 心血管手術患者發生手術壓力性損傷的部位

2.2 心血管手術壓力性損傷高危因素分析

2.2.1 兩組患者壓力性損傷相關因素觀察指標 （正態分布資料）比較 見表3。

2.2.2 兩組患者壓力性損傷相關因素觀察指標 （非正態分布資料）比較 見表4。

2.2.3 兩組患者壓力性損傷相關因素觀察指標 （計量資料）比較 見表5。

2.2.4 Logistic回歸方程中手術壓力性損傷的相關因素分析 見表6。

3 討論

3.1 心血管手術患者發生手術壓力性損傷的現狀分析

3.1.1 心血管手術患者是發生手術壓力性損傷的高危人群 本研究中，心血管手術患者手術壓力性損傷的發生率為19.86%，接近于吳勤等［11］報道的心臟直視手術患者壓力性損傷發生率17.27%。研究表明［5,12］，心血管外科手術患者發生手術壓力性損傷的概率高于其他手術類型，最高可達48.10%?！秹函徸o理學》一書中指出，根據手術類型不同，其壓力性損傷發生率差異明顯：心臟手術發生率最高，其次為肝移植手術15.1%，其他手術為9.5%［13］。因此，心血管手術患者是預防手術壓力性損傷的重點人群。

表3 兩組患者壓力性損傷相關因素觀察指標（正態分布資料）比較 （x±s）

表4 兩組患者壓力性損傷相關因素觀察指標（非正態分布資料）比較

表5 兩組患者壓力性損傷相關因素觀察指標（計量資料）比較 [n（%）]

表6 Logistic回歸方程中手術壓力性損傷的相關因素分析

3.1.2 心血管手術壓力性損傷好發于尾骶部，以1期壓力性損傷為主 本研究結果表明，231例壓力性損傷患者中205例患者2個或2個以上部位發生壓力性損傷，有169例患者壓力性損傷發生于尾骶部及臀部，占73.16%，其次是手肘、足跟、耳廓和背部?？梢娢谗静咳允切难苁中g患者最易發生壓力性損傷的部位，與大部分研究結果一致［14-17］。這可能和心血管手術以平臥位為主有關。所以尾骶部是預防心血管手術患者手術壓力性損傷的重點部位，手術室護理人員應加強術后對尾骶部皮膚的觀察，必要時采取適當的防護措施，可有效降低手術壓力性損傷的發生率［18-20］。

從嚴重程度而言，手術壓力性損傷仍以1期壓力性損傷為主。指南中指出，1期壓力性損傷患者表示有發病的風險；紅斑表明身體尚未從既往受壓中恢復，需要避免進一步反復受壓［10］。指南推薦，針對1期壓力性損傷患者實施預防性皮膚護理可使紅斑消退，避免其進一步發展為2期壓力性損傷。心血管手術患者手術結束后1期壓力性損傷發生風險高，提示護理人員應重視對該類患者術后受壓部位的觀察護理，必要時使用預防性敷料［10,21-22］，控制周圍皮膚的微環境，降低皮損的風險，改善其預后。

3.2 心血管手術壓力性損傷相關因素分析

3.2.1 術前因素

3.2.1.1 高血壓 LUMBLEY等［17］在1項222例患者的研究中發現，發生手術壓力性損傷的患者中，30%合并高血壓。本研究將患者術前1 d收縮壓、舒張壓及入院記錄中是否主訴高血壓病史作為觀察指標。結果顯示，觀察組患者術前舒張壓低于對照組；主訴高血壓既往史患者占65.8%，高于對照組56.7%（P＜0.05）。長期高血壓可導致動脈粥樣硬化、血管纖維化等病理改變［23］；尤其是中、小動脈容易受累，從而影響毛細血管對組織的灌注［24］。而觀察組患者術前1 d舒張壓低于對照組的原因尚未能闡述，可能與回顧性研究混雜因素較多或樣本量不足相關。

3.2.1.2 術前血鉀值和血鈉值 本研究結果顯示，觀察組患者術前血鉀值和血鈉值均高于對照組，但兩組均在正常范圍內，可能由于血清鉀離子和鈉離子水平與心血管疾病的嚴重程度相關。盡管目前尚無相關研究報道血清電解質對患者手術壓力性損傷的風險有影響，但本研究結果提示，可能該因素可能與心血管手術壓力性損傷的發生相關，還需進一步驗證。

3.2.1.3 年齡≥70周歲 隨著年齡的增長，血液循環功能的下降，導致皮膚微循環狀態的改變，局部受壓后很難快速恢復血流灌注。另外，皮膚感覺遲鈍、彈性下降、皮下脂肪萎縮都增加了皮膚的易損性，使其更容易發生壓力性損傷［25］。本研究中兩組患者平均年齡的比較差異無統計學意義，與部分研究的結果一致［11,26-27］，但將患者按分組后可發現，年齡≥70周歲的患者心血管手術壓力性損傷的發生率顯著高于對照組，與SCHOONHOVEN等［12］的研究結果一致。所以70歲以上的心血管手術患者是手術壓力性損傷發生的高危人群。

3.2.1.4 吸煙 Braden＆Bergstrom建立的壓力性損傷病因概念模型中將吸煙單獨列為一項誘發因素，可以直接影響組織耐受性，從而與壓力一同作用導致壓力性損傷的發生。本研究結果顯示，對照組從不吸煙的患者占85.7%，而觀察組為 78.4%（P＜0.05）。一方面，吸煙是心血管疾病的誘發因素，吸煙者冠心病發病率較不吸煙者高3.5倍，心肌梗死發病率較后者高2～6倍［28］；另一方面，煙草中的尼古丁會造成血管內皮損傷、斑塊形成，從而容易形成出血或血栓，導致壓力性損傷的發生［29］。

3.2.1.5 術前血紅蛋白水平 謝小燕［25］在1項手術患者壓力性損傷危險因素的研究中發現，術前血紅蛋白水平低（貧血）對手術壓力性損傷的發生也有影響，其OR值為0.952。本研究顯示，觀察組患者術前血紅蛋白水平高于對照組，同時術中紅細胞的輸注量也高于對照組（P＜0.05）。該結果可能與紅細胞的破壞及微血栓形成有關。雖然本研究中術前觀察組的血紅蛋白水平高于對照組，但兩組患者血紅蛋白的平均值均在正常范圍內，并不影響其正常生理功能。而心血管手術過程中的自體血回輸可能增加了紅細胞的破壞、溶血及微血栓的形成［28］。一旦形成微血栓就會造成皮膚、肌肉組織缺血缺氧，是產生壓力性損傷的重要因素［13］。所以術中大量輸注紅細胞、回輸自體血是手術壓力性損傷發生的高危因素之一。

3.2.1.6 前白蛋白量 指南中建議，每個有壓力性損傷或壓力性損傷風險的患者都應進行營養狀況的篩查，其評估可以通過有無顯著體重降低來實現 （30 d內≥5%或180 d內≥10%）［10］。本研究將術前血清白蛋白、前白蛋白、體重質量指數（BMI）及近期體重下降比例作為監測患者營養狀況的觀察指標。結果表明，觀察組患者術前前白蛋白水平低于對照組，而其余指標兩組患者的比較差異無統計學意義?？赡芤驗檠迩鞍椎鞍纵^血清白蛋白半衰期更短，用于營養狀況的評價更為靈敏［30］。而BMI指數和體重下降比例由于個體間差異較小，且樣本量有限，故難以在本研究中體現出與手術壓力性損傷發生的關系。所以將患者術前血清前白蛋白水平作為心血管手術患者手術壓力性損傷高危人群的篩查指標較為合理。低白蛋白水平可引起組織水腫，對壓力的耐受性降低，如顯著低于正常水平應提示護理人員警惕壓力性損傷的發生。

3.2.2 術中因素

3.2.2.1 低體溫 心血管手術由于其特殊性，體外循環過程中需控制性降低體溫，減少心肌耗氧量［20］。1項針對術中體溫與手術壓力性損傷關系的研究發現，體溫每下降1.8℃，發生壓力性損傷的概率即增加20.2%。同時該項研究指出，維持患者的正常體溫是預防手術壓力性損傷的有效措施［31］。最新發表的指南中也強調應加強預防手術中患者低體溫的發生［10］。所以評估患者的術中體溫，監測心血管手術中長時間低體溫患者術后受壓部位的皮膚情況，有利于鑒別手術壓力性損傷發生的高危人群。

3.2.2.2 低平均動脈壓 本研究中收集的平均動脈壓為心血管手術中經橈動脈或股動脈穿刺測得的手術過程中平均動脈壓的最低值。動脈血壓的監測能更敏感、客觀地反映手術過程中患者實際的血壓水平及心血管功能［32］。本研究結果表明，觀察組患者術中最低平均動脈壓顯著低于對照組（P＜0.05）。這是由于心血管手術中血管活性藥物使用頻率高，需要根據手術進程和主刀醫師的要求調整血壓水平，尤其是在體外循環過程中，血壓波動較大，容易增加患者術中低血壓的次數。較長時間處于低血壓的狀態，可引起組織低灌注，是導致壓力性損傷發生的高危因素［9］。指南中也指出手術過程中的低血壓次數是壓力性損傷發生的額外風險因素，應予以關注［10］。

3.2.3 單因素分析有意義但未進入回歸方程的各因素分析 在單因素分析結果中，是否急診手術、是否冠狀動脈搭橋手術、手術時間、紅細胞輸注量及術前1 d舒張壓在觀察組與對照組的比較中差異具有統計學意義，但在多因素分析中并未進入回歸方程。分析其原因可能是有些因素與進入回歸方程的影響因素相似，但不如其敏感，例如術前1 d舒張壓與高血壓既往史相比，是否主訴高血壓既往史進入最優回歸方程，究其原因可能因為高血壓既往史與術前1 d的血壓值相比更能代表患者的血壓水平及心血管功能。而其他因素可能由于樣本量不夠等因素未能進入回歸方程需要進一步研究。

4 小結

心血管手術患者是手術壓力性損傷發生的高危人群，本研究通過回顧性分析得出成人心血管手術患者壓力性損傷發生的風險與年齡≥70周歲、術前低前白蛋白水平、高血紅蛋白值、高血鈉值、高血鉀值、吸煙史、高血壓史、術中低體溫、低平均動脈壓相關。手術室護理人員應甄別上述高危因素，有效鑒別高危人群，及時提供護理干預，以降低手術壓力性損傷發生率，提高圍手術期護理質量。