喉結核34例病例報告及治療前后患者睡眠狀況調查

張榮 林鵬

1 天津醫科大學一中心臨床學院，天津，300192； 2 天津市第一中心醫院耳鼻咽喉頭頸外科，天津市耳鼻喉科研究所，天津，300192； 3 天津市海河醫院耳鼻喉科，天津，300350)

結核病是一種威脅人類健康的嚴重傳染性疾病，在抗生素使用前，肺結核患者出現喉結核的發生率約為40%[1-2]。當時許多喉結核患者死于嚴重的吞咽困難和喉頭水腫以及肉芽腫引起的呼吸困難。隨著化療的發展，生活水平的提高和公共衛生的普及，喉結核已變得相當罕見，現在只有不到1%的結核病病例發生[3]。但是，仍然高于大多數發達國家。目前結核病在我國仍然是一個不容忽視的健康問題。此外，艾滋病和其他免疫抑制疾病也有所增加，因此可以預期這將增加結核病的發病率[4-5]。然而，喉結常被誤診，延誤治療時間，導致感染的傳播，這可能成為一個公共健康問題[6]。為減少喉結核的誤診和治療不當，我們對喉結核的臨床特點、診斷及轉歸進行了分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013-2017年我院收治的喉結核患者34例作為研究對象。男23例，女11例；男女比例為2.09∶1。年齡17～88歲，平均年齡(51.13±17.05)歲,病程8 d至2年。32例病例經活體組織病理檢查證實為結核，2例病例未行活檢，但胸片或是胸部CT均提示有活動性肺結核。全部患者確診后均轉至我院結核科進行治療。初診為喉癌7例，急性會厭炎8例，慢性喉炎2例，聲帶息肉2例，喉部肉芽1例。初診誤診率為60.6%(20/33)。

1.2 診斷標準 1)活檢標本，病理組織學確診；2)抗結核治療的臨床反應效果明顯。

1.3 研究方法

1.3.1 診治方法 2013—2017年間，34例結核病患者在我院結核科接受了治療。所有患者均被診斷為喉結核。診斷標準為活檢標本組織學檢查(30例)或對抗結核治療的臨床反應(2例)效果明顯。對患者的病歷資料進行了回顧性分析，以獲得年齡、癥狀、病變部位和類型，以及胸部X線和CT掃描、痰液涂片、痰液培養、活檢、聚合酶鏈反應(PCR)試驗、QFT的數據。本文將討論喉結核的特征，并與其他地方報告的特征進行比較。

1.3.2 治療前后患者睡眠質量監測 采用匹茲堡睡眠質量指數量表(Pittsburgh Sleep Quality Index,PSQI)對患者睡眠質量進行監測，測評項目包括安眠藥物使用情況、習慣性睡眠效率，睡眠紊亂、潛伏期、持續性、質量，以及白天功能紊亂等均包含于其中，總分21分，單因子分值為0～3分，當患者的睡眠質量越差，則得分越高[9]。比較治療前后患者睡眠質量。

2 結果

2.1 人口學 患者的年齡在30～84歲，平均年齡(51.4±13.5)歲。其中男23例，年齡30～84歲，平均年齡(52.9±15.0)歲；女11例，年齡33～68歲，平均年齡(50.0±12.1)歲。4例(11.8%)糖尿病(1型：2，2型：2)患者。1例有精神疾患(精神分裂癥：1例2.9%)，社交退縮1例2.9%，支氣管哮喘和喉癌各2例5.9%。18例患者(52.9%)有吸煙史。

2.2 內窺鏡檢查 喉鏡下病變分為不同類型：水腫型(n=8，23.5%)，潰瘍型(n=12,35.2%)，增生型(n=14,41.2%)。喉結核2例表現為單一病灶，其余32例(94.1%)為多發病灶，18例為嚴重病變(增生型和潰瘍型)。見表1。

表1 內鏡下喉科檢查結果分類

2.3 癥狀和累及喉下組織 主要主訴為聲音嘶啞(67.6%)，其次為吞咽困難(7.2%)和疼痛(41.2%)。喉部感覺(23.5%)，26例患者在出現耳鼻喉癥狀前持續咳嗽。感染部位：聲帶(n=17,50%)，披裂(n=6,17.6%)，會厭(16,47.1%)，室帶(n=1,1.5%)。病變多部位的損害是病情惡化的趨勢。見表2。

2.4 病理檢查和血液檢測(QFT) 32名患者接受了活組織檢查，他們都被病理診斷為喉結核。2個較年輕的患者(30歲和33歲)作了QFT試驗，結果都呈陽性。

表2 內鏡下喉科檢查結果分類(例)

2.5 吸煙 18名患者(52.9%)有吸煙史。吸煙者延遲診治時間平均為72.6 d，不吸煙者延遲診治時間平均為93.4 d，吸煙者的延遲時間明顯短于不吸煙者。

2.6 治療結果 經過各種檢查。確定喉結核的34例患者均在我院結核科行標準化抗結核藥物治療，同時均采用異煙肼和阿米卡星超聲霧化治療一個月，期間密切檢測血常規、尿常規、肝腎功能、痰涂片，定期復查胸片或胸部CT、喉鏡或支氣管鏡檢查，并定期隨訪。最終，所有喉結核患者明顯好轉，在治療幾個星期內癥狀明顯改善。除2例軟骨周圍型病變外，其余患者均在幾個月內獲得喉部病變完全消失。在同時患有氣管結核的患者中，3人盡管服用了藥物，但仍顯示出漸進性氣管狹窄。其中1例行氣管切開術，1例行氣管成形術，1例行完全性肺不張。見表3。

表3 34例喉結核不同檢查方法的結果

表4 2組患者治療后PSQI比較分析結果

2.7 患者治療前后睡眠治療監測結果 由于刺激性咳嗽等癥狀的存在和持續，治療前患者睡眠質量受到嚴重影響，診斷明確后，隨著治療的進行，刺激性癥狀得到有效控制，患者睡眠治療得到有效提高。睡眠質量的改善也進一步加速了患者的康復進程。

3 討論

3.1 人口 肺結核最常見的年齡在40～60歲[7]，這符合我們的研究人口研究范圍。雖然男性與女性的比例從1.5∶1到9∶1[11-12]不等，但多數報告中男性占主導地位的情況一直是多數報告的一個特征。糖尿病被認為是一種危險因素，在我們的系列中也發現了這一點。目前的結核病統計數據顯示，2012年，14.3%的結核病患者患有糖尿病，而且結核病患者人數一直在增加[5]。

3.2 內窺鏡檢查 40年前，最常見的感染部位是聲帶，這也適用于我們的研究。因此，所有年齡的患者最常見的癥狀是聲音嘶啞[8]。在喉鏡表現上，約有一半的患者有嚴重的喉部病變，且多數患者累及多個部位。然而，可能是由于抗生素和喉鏡檢查的發展。

3.3 圖像診斷和痰檢 有2個主要的理論來解釋感染與喉結核[8,10]。一個理論被稱為“支氣管生成理論”，并認為喉部是由肺結核大量桿菌直接傳播而感染的。另一種理論，被稱為血行和淋巴理論，指出結核桿菌在感染早期通過淋巴和血液從感染病灶傳播。Auerbach的一項研究發現，在700例喉結核尸檢病例中，698例(92.3%)為晚期肺結核[1]。雖然據報道，近年來大多數病例顯示原發性喉結核增多[6]，但是通過我們和其他一些學者[10]的研究中，在X射線、肺部CT、痰涂片、痰培養等結果上呈陽性反應，這些研究支持支氣管源性途徑是感染的主要原因。

3.4 吸煙 盡管吸煙者的內鏡檢查比不吸煙者表現出更加明顯的喉部局部表現，而且有幾個報告討論了吸煙與肺結核的關系[11]。但據我們所知，還沒有報告表明吸煙與喉結核之間的關系。但是我們考慮吸煙通過慢性刺激影響喉黏膜，導致喉部防御能力下降。吸煙引起的喉黏膜更可能受到結核經氣道感染的影響，從而導致更嚴重的喉結核。

3.5 治療結果 目前喉結核對待抗結核藥物有良好的抗結核反應[7,10]。事實上，在大多數情況下，喉結核的臨床癥狀在幾周內有所改善，幾個月內幾乎恢復其正常狀態。雖然手術治療很少使用，但是如果喉結核導致氣道阻塞等，外科手術也是必要的[10]。一旦發現活動性肺結核，我們就不會對喉部病變進行活檢，因為在存在大量細菌的情況下，活檢是不合適或不必要的。當一種有益的藥物使用2周時，結核病的傳染性可以降低10 000倍[12]。因此，當結核病治療的反應在最初幾周內仍然較差時，應考慮進行喉部活檢以鑒別喉癌。

3.6 睡眠質量 喉結核患者早期癥狀表現為喉部灼熱感、干燥感，聲嘶，咳嗽，咯血，喉痛。咽痛可向耳部放射，晚期可出現呼吸困難。聲音嘶啞癥狀開始較輕，以后逐漸加重，晚期可完全失聲。因此，從患者診斷開始進行相應的睡眠干預，可有效降低患者的焦慮程度，改善患者睡眠狀況，隨著明確診斷后，有效治療措施的實施，患者焦慮程度進一步降低，睡眠治療有效改善。睡眠治療的提高加速了患者的康復進程。

綜上所述，掌握喉結核的臨床特點，在肺結核患者后期出現喉部不適的情況下，早期請耳鼻喉科會診介入，實現喉結核的早期診斷和治療，診治過程中監測患者睡眠狀態，對合并睡眠障礙的患者進行有效的睡眠干預，可有效提高診治效率，減少感染擴散，改善患者預后。