剔絡化瘀方聯合激光治療缺血型視網膜分支靜脈阻塞黃斑水腫臨床觀察

南炳輝

（河南省安陽市第二人民醫院眼科，河南 安陽 455000）

視網膜靜脈阻塞是發病率僅次于糖尿病性視網膜病變 的第2大視網膜血管疾病，根據阻塞部位分為視網膜中央靜脈阻塞、半側視網膜靜脈阻塞及視網膜分支靜脈阻塞，根據其輕重程度分為缺血型和非缺血型，其中缺血型視網膜分支靜脈阻塞最為常見。本研究在激光治療基礎上結合剔絡化瘀方治療缺血型視網膜分支靜脈阻塞黃斑水腫療效較好，報道如下。

1 臨床資料

共81例，均為2015年9月至2016年9月我院接診的缺血型視網膜分支靜脈阻塞黃斑水腫患者，隨機分為兩組。對照組40例（40眼），男19例，女21例；年齡33～65歲，平均（45.13±4.86）歲；病程0.8～1.5年，平均（1.02±0.32）年；顳下分支阻塞22眼，顳上分支阻塞18眼。觀察組41例（41眼），男21例，女20例；年齡35～62歲，平均（44.91±4.77）歲；病程0.5～1.8年，平均（1.04±0.27）年；顳下分支阻塞20眼，顳上分支阻塞21眼。兩組基線資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標準：西醫診斷標準依據中心視力下降、視網膜出血、黃斑水腫等癥狀，眼底熒光血管造影檢查（FFA）可見阻塞區靜脈擴張迂曲，管徑粗細不均，引流區視網膜水腫，可見大小不等片狀出血，常見棉絮斑［1］。中醫診斷標準參照《中醫眼科學》視譫昏渺?。?］，瘀血阻絡證。視力下降，視物變形，眼外觀端好，頭痛失眠，舌質黯紅苔薄，脈沉澀。知情同意書。

排除標準：青光眼、視神經萎縮、白內障等疾病，重要臟器功能不全，精神類疾病。

2 治療方法

兩組均執行眼底激光光凝，采用Lightlas532nm激光器，所用能量以視網膜出現Ⅱ～Ⅲ級光斑為宜，光凝在受累靜脈分布范圍進行，避開血管側支、視盤區及黃斑中心凹。周邊激光功率為200mW，靠近黃斑區能功率為100mW，周邊光斑大小為300～500μm，靠近黃斑區光斑大小為100～200μm，周邊脈沖時間0.2s，靠近黃斑區脈沖時間為1次，0.1～0.2s，分3次完成。

觀察組加用剔絡化瘀方。藥用當歸20g，土鱉蟲9g，桃仁10g，紅花10g，茯苓15g。日1劑，水煎，煎前預泡1h，武火煮沸，文火慢煎0.5h，早晚溫服，1個月為一療程，連續服用2個療程。

3 觀察指標

收集治療前后最佳矯正視力（BCVA）及視網膜黃斑中心區厚度（CMT）。晨起空腹狀態下采集靜脈血5mL，檢測全血低切還原黏度（LRV）、全血高切還原黏度（HRV）及血漿黏度（PV）。

用SPSS20.0軟件對數據進行分析和處理，計量資料以（±s）表示、用t檢驗，計數資料以（%）表示、用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

4 療效標準

采用對數視力表評定療效［3］。痊愈：視力恢復至1.0以上。顯效：視力增加大于4級。有效：視力提升2～4級。無效：視力增加小于2級，或無變化、減退。

5 治療結果

兩組臨床療效比較。對照組痊愈7例，顯效11例，有效10例，無效12例，總有效率70.00%。觀察組痊愈11例，顯效13例，有效15例，無效2例，總有效率95.12%。觀察組總有效率高于對照組（χ2=8.9378，P＜0.05）。

兩組治療前后BCVA及CMT比較見表1。

表1 兩組治療前后BCVA及CMT比較 （ ±s）

表1 兩組治療前后BCVA及CMT比較 （ ±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照治療后比較，△ P＜0.05。

分組 例 時間 BCVA CMT（μm）對照組 40 治療前 0.25±0.11 467.82±45.55治療后 0.41±0.23* 366.77±26.79*觀察組 41 治療前 0.27±0.13 465.91±46.89治療后 0.55±0.32*△ 313.66±13.29*△

兩組治療前后血液流變學指標比較見表2。

表2 兩組治療前后血液流變學指標比較 （mPa·s， ±s）

表2 兩組治療前后血液流變學指標比較 （mPa·s， ±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照治療后比較，△ P＜0.05。

分組 例 時間 LRV HRV PV對照組 40 治療前 43.15±6.35 5.78±2.11 2.23±0.86治療后 39.11±4.58* 4.46±1.73*1.79±0.61*觀察組 41 治療前 43.27±6.29 5.75±2.16 2.26±0.82治療后 31.62±2.44*△ 3.34±0.85*△ 1.43±0.34*△

6 討 論

視網膜分支靜脈阻塞目前其病因未見明確闡述，已知高血壓、血脂異常、血液疾病、糖尿病等均可能成為致病因素，容易出現嚴重并發癥。黃斑水腫是嚴重并發癥之一，長期黃斑水腫可使色素上皮層色素紊亂，導致瘢痕增生，嚴重影響視力功能，故改善視網膜微循環、減輕黃斑水腫的同時，應兼顧視力功能［5］。

激光是目前眼科常用治療方法，可充分利用不同波長的物理差異用于治療不同眼科疾病，激光可使視網膜和脈絡膜產生散在粘連，使因水腫而脫離的視網膜感覺層更靠近脈絡膜毛細血管，從而恢復血液供應［5］。光凝能夠破壞視網膜色素上皮細胞的脈絡膜視網膜屏障，使視網膜出血及水腫向脈絡膜流出，促進水腫、出血吸收。光凝可在黃斑中心凹和受累視網之間形成一道屏障，以阻止毛細血管滲出的液體和出血進入黃斑中心凹，從而減少黃斑水腫和預防黃斑囊性水腫的形成［7］。激光光凝減少毛細血管滲漏、減輕黃斑水腫等具有一定療效，但恢復視力功能仍有欠缺。

視網膜分支靜脈阻塞屬中醫“暴盲”、“視譫昏渺”等范疇。痰濁弊阻、肝氣郁結、肝陽上亢、肝腎虧虛、勞逸失節均為病因，可損傷人體氣機，氣機凝滯，經絡阻塞，損及絡脈致營血離經，瘀滯于玄府孔竅，形成瘀斑，損及黃斑，發為水腫。目受臟腑氣血津液濡養而能視，瘀血內阻則目失所養，致暴盲或視譫昏渺。治當活血祛瘀，行氣消滯。剔絡化瘀方。中當歸補血活血，土鱉蟲為蟲類血肉有情之品，善攻逐走竄，引藥直達病所，逐淤剔絡，二者合為君藥，一活一補則宿疾瘀滯于脈絡之殘留頑血不能久羈，舊血行而新血生，脈絡可通。桃仁活血祛瘀，紅花活血通經，散瘀止痛，二者合為臣藥，相須為用增強活血祛瘀之功。茯苓滲濕利水，健脾寧心。桃仁、紅花配伍當歸、土鱉蟲化中有行，行中有補，通利脈絡。諸藥合用，共奏剔絡活血、祛瘀利水之功。臨床應用中可酌情加減，若有出血則加白茅根、大薊以收斂止血；若水腫明顯則加用澤蘭、益母草以活血利水；若年老體虛則加黃芪、黨參以扶正固本、益氣補虛?，F代藥理研究表明，剔絡化瘀方中土鱉蟲具有改善血液流變性作用，能夠降低紅細胞壓積、全血高切黏度、全血低切黏度，其改善血液流變學指標主要是通過影響紅細胞發揮作用［7］。剔絡化瘀方一方面能夠加速視網膜出血、滲液的吸收，從根本上改善黃斑水腫；另一方面可改善視網膜分支靜脈微循環，改善視功能，減少視細胞損害，彌補激光光凝對視功能改善的不足［8］。

綜上所述，剔絡化瘀方聯合激光治療缺血型視網膜分支靜脈阻塞黃斑水腫可提高療效。