1例帕金森病伴失眠患者的藥學監護

王曉萌，潘禮壽，馬浩

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1例帕金森病伴失眠患者的藥學監護

王曉萌1，潘禮壽2，*馬浩3

（1．宜春學院化學與生物工程學院，江西，宜春 336000；2．宜春市人民醫院，江西，宜春 336000；3．宜春學院美容醫學院，江西，宜春 336000）

探討臨床藥師在帕金森失眠患者治療過程中的藥學監護作用。臨床藥師根據患者疾病史、用藥史、個人具體情況、藥物相互作用以及藥物不良反應等，對患者進行藥學監護提供更為合理的用藥指導和相關治療建議，為醫師用藥提供參考。臨床藥師根據專業所長參與患者治療方案的制定，并進行用藥指導和出院教育，促進合理用藥。臨床藥師可協助醫師優化用藥方案，減少不良反應發生。

帕金森??；失眠；臨床藥學；藥學監護

帕金森?。≒arkinson’s disease, PD）又名震顫麻痹，是臨床常見的一種以中老年人為主要患病人群的神經系統變性疾病，它給患者家庭和社會帶來較重的醫療負擔。該疾病的確切病因尚不明確，遺傳、氧化應激損傷、增齡等因素均可能參與其病變過程。病理檢測結果顯示PD患者中腦黑質多巴胺（dopamine, DA）能使神經元變性死亡，進而導致紋狀體DA含量顯著減少[1]。目前臨床主要以外源性補充左旋多巴（L-Dopa）為該疾病的治療手段[2-3]。PD伴其他精神障礙病例在臨床也常見。本研究探討的是1例帕金森病伴失眠癥狀患者的臨床藥學監護。

1 病例

患者男性，61歲，因“近來出現夜間失眠”癥狀，故來院就診?；颊?年前無明顯誘因出現四肢不自主抖動，靜息時明顯，活動時緩解，并四肢運動遲緩，考慮為帕金森病，予美多巴治療癥狀好轉。

入院查體：體溫36.3 ℃，脈搏79次/min，呼吸16次/min，血壓130/70 mmHg。查體合作，神志清楚；雙側瞳孔對光反射存在，等大等圓；雙下肢可見非凹陷性水腫；精神較差，面具臉；四肢肌張力明顯增高，閉目難立癥，指鼻及跟膝脛試驗不能完全配合。

入院診斷：帕金森病伴失眠。

2 治療經過

患者自訴8年前無明顯誘因出現四肢不自主抖動，靜息時明顯，活動時緩解，并四肢運動遲緩，予美多巴治療，癥狀好轉；近來患者出現夜間失眠，故來院就診。入院后給予多巴絲肼片0.125 g，p.o.，t.i.d. 控制帕金森癥狀；艾司唑侖片1 mg，p.o.，q.n. 治療患者失眠；復方氯唑沙宗，0.25 g，p.o.，t.i.d. 緩解肌張力增高所致軟組織扭傷；入院后4 d，患者訴便秘，給乳果糖口服液20 mL，p.o.，q.d.，開塞露20 mL，肛塞給藥（st）。入院后6 d患者出現精神障礙，表現為焦慮與抑郁癥狀，臨床藥師考慮為長期服用多巴絲肼片引起，又根據患者現有失眠癥狀，建議加用普拉克索，醫師采納。入院后7 d，患者自訴腰痛，四肢肌張力明顯增高，臨床藥師考慮為肌張力增高引起的疼痛，建議加入塞來昔布膠囊（西樂葆）1粒，p.o.，b.i.d. 緩解疼痛，醫師采納。入院后10 d，患者仍有精神障礙癥狀，予氟哌噻噸美利曲辛片，p.o.，b.i.d.，早中各1片。入院后15 d，患者癥狀較前明顯好轉，臉部表情較前稍豐富，精神、飲食、睡眠狀態尚可，醫師予帶藥出院。

3 藥學監護

3.1 帕金森病藥物治療方案

患者帕金森病史8年余，控制帕金森癥狀為服用多巴絲肼，效果尚可。醫師根據患者具體情況，繼續予多巴絲肼0.125 g抗帕金森癥狀治療。多巴絲肼的主要成分為L-Dopa，是目前臨床治療PD的一線藥物，它能夠改善內源性多巴胺不足誘發的機體運動癥狀。但伴隨該藥的長期應用，患者用藥不良反應的發生率逐漸增多[4]。臨床藥師在保障用藥方案進一步合理化、安全化的同時應著重篩選最佳的帕金森病治療藥物。由于PD尚不能被現有治療方法所根治，因此患者需終生服藥治療。但隨著用藥時間的延長和疾病進程的發展，治療效果呈現進行性下降趨勢，長期服用左旋多巴藥物容易引發運動障礙，劑量過大可引起精神障礙[5]。由于L-Dopa達峰時間可被食物延遲，在胃內不吸收，而是經有活性的氨基酸運輸系統轉運至小腸吸收，加之食物中的蛋白質降解生成的氨基酸可與之競爭載體，影響其療效，故臨床藥師應囑患者在餐前1 h或餐后1.5 h用適量溫水服用，勿用富含蛋白質的飲料送服，并予低蛋白質飲食[6]。同時因多巴絲肼代謝產物顯色，故應提前告知患者口服多巴絲肼后尿液變紅為正?，F象，避免患者對此現象的擔心，為病人擴展用藥知識，減輕病人心理負擔。

王林的臨床分組治療實驗表明，針對患病史1-8年的患者單用L-Dopa治療帕金森的治療總有效率為73.53%，針對患病史1-9年的帕金森病患者聯合應用L-Dopa和普拉克索的總有效率明顯較高，達到91.18%[7]。鑒于L-Dopa長期服藥會出現療效減弱現象，結合患者長期的帕金森病史，藥物普拉克索被考慮納入治療方案中。普拉克索是一種可有效激活多巴胺受體的新型非麥角類多巴胺受體激動劑，通過興奮紋狀體的多巴胺受體起到改善帕金森病患者運動障礙的作用。臨床研究表明，普拉克索能有效延緩帕金森病患者病情的發展進程，對其導致的神經功能障礙有對抗作用，同時對患者的抑郁樣情緒也具有一定的改善作用[8]。結合患者出現的焦慮抑郁情緒，選擇兩藥合用可以更好地改善患者癥狀。

此外，帕金森非運動癥狀（NMS）為睡眠紊亂、認知減退以及情緒障礙等，這些NMS會貫穿于PD的整個病程，在晚期甚至會加重運動障礙，嚴重者會導致患者預期壽命縮短。焦琳娜等研究表明普拉克索與左旋多巴胺類藥物的不同之處為可有效緩解PD患者情感障礙，普拉克索與左旋多巴作用方式不同，其與含有左旋多巴類藥物多巴絲肼聯合應用時，既通過抑制醌基產生而保護黑質細胞，又具有緩解患者NMS癥狀的功能，同時可糾正諸如抑郁等精神狀態不佳導致的患者睡眠方面的障礙[9-10]?；颊咭蛩哒系K入院治療，因其有8年多巴絲肼用藥史，又有帕金森后期NMS中的睡眠障礙及焦慮、抑郁情緒障礙，考慮應聯合應用普拉克索，改善患者的運動及非運動癥狀，提高病人的生活質量。

3.2 失眠藥物治療方案

3.3 抗焦慮藥物治療方案

患者治療期間出現輕度焦慮及抑郁情況，醫師給予氟哌噻噸美利曲辛片對癥治療。抑郁樣情緒是臨床PD患者常見并發癥之一。PD患者易出現心理應激反應，抑郁癥狀出現的原因可能與腦內去甲腎上腺素、五羥色胺等神經遞質減少有關?；颊哂休p重程度不一的軀體功能喪失，也有一些社會功能以及人際交往方面的變化。氟哌噻噸鎮靜作用較強，小劑量主要與突觸前膜多巴胺自身調節受體結合，促進多巴胺合成和釋放，提高腦內突觸間隙多巴胺水平；大劑量則通過拮抗突觸后膜多巴胺受體，降低多巴胺活性[12]。本病案為老年患者，除生理功能衰退之外，長期PD患病史對其軀體功能、社會功能以及人際關系都會造成一定損害，患者情緒易受影響，氟哌噻噸美利曲辛降低了患者的抑郁焦慮癥狀，從而有助于改善可能因情緒障礙誘發患者的失眠癥狀。

3.4 鎮痛藥物治療方案

帕金森病的相關性疼痛形式多樣，可歸納為肌張力性疼痛、肌肉骨骼性疼痛、中樞疼痛、神經根疼痛及靜坐不能疼痛，其中以肌肉骨骼肌的疼痛為主，腰背疼痛是其主要表現。大多數PD所導致的疼痛可采用治療PD的藥治療，PD藥物可用于和帕金森病運動癥狀呈現正相關的疼痛的治療，疼痛在內的非運功癥狀可被左旋多巴提高。PD患者肌肉骨骼性疼痛的可能原因為體內免疫反應，非甾體類解熱鎮痛藥的使用可使疼痛得到緩解[13]。復方氯唑沙宗片中的對乙酰氨基酚能使前列腺素E1(PGE1)、緩激肽和組胺等的合成以及釋放得到抑制，因而可以起到緩解疼痛作用。復方氯唑沙宗主要作用于脊髓和大腦皮層下中樞，感覺神經和運動神經的中間神經元連接被阻斷，降低反射興奮性，使病變部位的肌肉及周圍軟組織痙攣得到緩解，其為中樞骨骼肌松弛劑[14]?；颊叩?日時，腰背疼痛更為嚴重，肌張力增高，此時更換為塞來昔布膠囊。塞來昔布膠囊使得前列腺素（PGs）和血栓素A2（TXA2）由花生四烯酸（AA）轉化而成的過程受到阻止，故可產生解熱、鎮痛、抗炎和抗風濕的作用，能有效緩解肌肉痙攣產生的疼痛，該藥為首個應用于臨床的選擇性環氧化酶-2（COX-2）抑制劑，其為非甾體抗炎藥（NSAIDs）[15]。

帕金森病患者的疼痛治療一直以來不被重視，但病人生活舒適度可被疼痛程度嚴重影響，甚至影響睡眠情況，針對本病案中患者的失眠情況，肌張力增高的疼痛可能為重要致因之一，因此應及時改善患者疼痛程度，提高患者的生活舒適度。根據朱曉玥等人的研究表明，在緩解疼痛和改善功能方面，塞來昔布優于對乙酰氨基酚，且塞來昔布相較于對乙酰氨基酚具有較少的不良反應[16]。復方氯唑沙宗的主要成分對乙酰氨基酚為非選擇性COX抑制劑，而塞來昔布為選擇性COX-2抑制劑，COX-2選擇性抑制劑會降低胃腸道反應，但也會增加腎臟毒性，心血管不良事件的危險程度，故對于60歲以上肝、腎功能減退且胃腸道耐受性差，同時為心血管疾病高危人群的老年人群，應囑咐其在醫師說明的用量、用法及時間等條件下使用NSAIDs，不可隨意增減量服用或長期服用。治療時使用最小有效劑量和最短療程，一般不超過10天。對非選擇性的NSAIDs類藥品不耐受或者使用后療效不佳的患者可改用COX-2選擇性抑制藥來緩解病人癥狀[17]?；颊咂鸪跤弥饕煞譃閷σ阴０被拥穆冗蛏匙谥委熂埩υ龈咭鸬奶弁?，到第7日并無明顯效果，隨后改用塞來昔布控制疼痛，改善患者舒適感，減少因疼痛而引起的失眠。因塞來昔布為選擇性的COX-2抑制劑，因此會有腎臟毒性及心血管不良反應的發生，故應隨時檢測腎功能及心功能情況，避免不良反應，使得患者安全用藥得到保障。

3.5 患者出院用藥教育及電話隨訪

帕金森的病人需要長期服藥，不可隨意中斷或增減量，該患者為60歲以上老人，臨床藥師在患者出院時更要細心交待如何合理服用藥物及隨意服藥所可能造成的后果以及漏服后如何補服。多巴絲肼突然停藥可能引起中樞控制失調，會導致撤藥綜合征，因而不能隨意停藥，如果患者漏服，應在距離下次大于4小時的時間內補服，若距離下次服藥小于4小時，則不需補服。同時為保證多巴絲肼的正常作用，應低蛋白飲食[18]。因患者為老年人，故常需多種藥物同時服用且可能需終身服用，又因老年人對自身病情的知曉程度、藥物療效及藥物的不良反應等相關知識的理解能力以及藥物依從性都有一定問題，所以應對出院后的患者進行藥學隨訪，這種方法可提高患者用藥依從性，改善患者治療效果。鑒于現實原因，隨訪一般采取形式以電話為主。如有條件者，也可以采取微信隨訪跟蹤患者用藥情況，及時進行合理用藥指導[19]。主要詢問內容為：患者當前所應用藥物的名稱和用量用法，參照出院醫囑，糾正其用藥問題；詢問患者是否發生不良反應，若有應根據患者提供的信息進行評價上報，同時進行不良反應教育；還用詢問患者出院后是否服用其他藥物，并分析藥物間是否存在相互作用，并對老年患者進行相關注意事項的指導；詢問患者目前的飲食、運動及飲酒情況，糾正其不良生活方式[20]。

4 小結

帕金森病患者需長期服藥來控制其疾病的運動癥狀、非運動癥狀。本研究討論的1例患者非運動癥狀較為嚴重，已經影響到日常生活。臨床藥師應結合患者的年齡、性別、患病史、個人患病特點等具體情況，不僅在患者住院治療期間全程監護病人的用藥過程，為其提供專業、合理的用藥分析與監護，也應在患者出院后，制定相應隨訪計劃，提高患者用藥依從性，減少不良反應事件的發生。由于該類疾病患者用藥時機、藥物劑量的把控以及聯合用藥情況均需要針對病人的具體病情進行個體化用藥分析，這就為臨床藥師開展藥學監護提出了更高的要求。臨床藥師在實際工作中不僅要熟知帕金森病本身的治療藥物，更需提升針對臨床帕金森病伴發其他精神障礙疾病患者的藥學監護水平。

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PHARMACEUTICAL CARE FOR A PATIENT OF PARKINSON’S DISEASE WITH INSOMNIA

WANG Xiao-meng1, PAN Li-shou2,*MA Hao3

(1. College of Chemistry and Bioengineering, Yichun University, Yichun, Jiangxi 336000, China; 2. The People's Hospital of Yichun City, Yichun, Jiangxi 336000, China; 3. Cosmetic Medical School, Yichun University, Yichun, Jiangxi 336000, China)

: To discuss the pharmaceutical care value of clinical pharmacists who participated in curing a patient of Parkinson disease with insomnia.: Clinical pharmacists provided appropriate pharmaceutical care, medication guidance and related treatment recommendations for physicians based on patient′s disease history, medication history, individual circumstances, drug interactions or adverse reactions.: The clinical pharmacists with their professional knowledge could promote rational drug using via participating in the decision of the patient's treatment program, developing medication guidance and discharge education.: Clinical pharmacists can help physicians to optimize the medication regimen and reduce adverse events.

Parkinson's disease; insomnia; clinical pharmacy;pharmaceutical care

R742.5

A

10.3969/j.issn.1674-8085.2019.02.019

1674-8085(2019)02-0100-04

2018-12-01；

2019-01-09

王曉萌(1990-)，女，河南安陽人，碩士生，主要從事臨床藥學研究(E-mail:790862566@qq.com);

潘禮壽(1987-），男，江西宜春人，主治醫師，碩士，主要從事神經系統疾病診療(E-mail: neuropls@163.com);

*馬 浩(1986-)，男，山東淄博人，講師，博士，碩士生導師，主要從事臨床藥學及抗衰老藥物研究(E-mail: promisingmh@163.com).