顧景艷,葛永勤*,孫柳柳,王雪嬌
(南京醫科大學附屬無錫市婦幼保健院,江蘇 無錫 214002)
PICC(經外周靜脈中心靜脈導管),是由經外周靜脈穿刺置管,其導管尖端位于上腔靜脈,為中長期靜脈輸液及化療用藥患者提供一條便捷、安全的靜脈通路。PICC因具有置管成功率高、并發癥少、避免反復穿刺、無需限制手臂部活動等優點在臨床上受到廣大患者的歡迎,得到廣泛應用。由于我院沒有PICC置管專用 B 超機,通常采用普通 B 超機行B超引導下塞丁格技術置入 PICC 導管,常規是采用血管橫切面定位穿刺,B超探頭沒有置管專用的導針器,容易出現方向和角度偏差,且微調困難,有時必須拔出針頭重新穿刺,局部損傷大。從2017年開始,我科采用血管縱切面B超引導方法應用于PICC置管,取得良好效果?,F報道如下:
選擇我院腫瘤科2017年1-12月需要PICC置管的住院患者102例,以住院號的單雙隨機分組,觀察組51例:其中宮頸癌25例,內膜癌11例,卵巢癌3例,侵蝕性葡萄胎7例,輸卵管2例,子宮肉瘤1例,外陰癌1例,絨癌1例;年齡21-68歲;對照組51例:其中宮頸癌28例,內膜癌6例,卵巢癌12例,侵蝕性葡萄胎3例,子宮肉瘤2例,年齡19-71歲,兩組比較差異無統計學意義(P>0.05),評估局部無感染,皮膚無破損。
采用美國巴德公司生產的PICC導管套裝,單腔三向瓣膜式,型號為4Fr,導管全長60cm,穿刺針22G。
mindray B 超機一臺,mindray 探頭一個。
對照組采用傳統橫切面B超引導方法?;颊咂脚P位,調整床的高度,使操作平面與患者處于同一水平[1],上臂外展90度,常規消毒法消毒鋪巾后扎壓脈帶,操作者位于患者穿刺肢體的一側,與肢體成垂直,左手持探頭,使血管呈圓筒狀,右手持針頭,垂直刺入血管,見回血后進導絲,插入8cm,左手輕輕放下探頭,同時攜針頭前傾,減少穿刺針頭與血管的夾角,使導絲順利進入血管15cm-20cm,導絲在體外留 10cm-15cm。沿著導絲小心撤出穿刺針。將0.4mL2%的利多卡因直接注射固定位置,實施局部麻醉。用擴皮刀將指定位置進行刺點擴大。隨后,將準備好的血管鞘組件沿固定位置注射進血管,并逆時針旋轉將血管鞘組件的鎖打開,慢慢撤出手術中用到的擴張器和位置導絲。將固定的長度的PICC輸送到血管鞘中,緩慢撤出血管鞘并將其撕裂。通過B超檢確定內靜脈的完整性,不得出現導管的阻礙,緩慢撤出PICC導絲并清理手術過程產生的血跡,最后剪修導管。進而進行連接器的安裝、沖管、按壓刺點、固定。
觀察組進行PICC置管時采用血管縱切面B超引導方法,操作者于穿刺肢體一側,與肢體成平行,常規消毒鋪巾后扎壓脈帶,左手持B超探頭后探到血管,使血管成管狀,右手持針,在探頭的側邊30-45°角進針,必要時可前后左右四個方向調整穿刺角度,見回血后進導絲,無需壓低針頭,導絲順利進入血管后15cm-20cm,導絲在體外留 10cm-15cm。隨后操作步驟同對照組。
收集二組患者一次穿刺置管成功率和置管并發癥的資料,進行統計學分析。該實驗借助SPSS17.0軟件進行數據分析,計量單位用±s表示,并通過x2進行數據的二次分析,P<0.05表示數據間存在差異統計學意義。
表1 二組患者一次穿刺成功率比較
觀察組患者出現2例穿刺局部血腫,對照組患者出現并發癥10例,其中穿刺局部血腫3例,皮疹2例,靜脈炎2例,穿刺點局部感染2例,血栓形成1例。見表2。
當患者需要化療時,常采用PICC置管方法,以期減少藥物的滲漏及反復穿刺對血管的刺激,減少靜脈炎和局部組織壞死的發生。由于部分患者血管條件差,難以反復尋找合適的穿刺部位。近年來,B超引導下進行PICC置入逐漸在臨床上得以廣泛開展,使穿刺成功率有所提高。B超下PICC 置管技術在穿刺前可直觀地顯示病人血管的解剖結構,根據血流和音頻信號探查血管的位置,并可觀察到血流狀況、血管內徑、管壁厚度、管壁距體表距離等,增加了血管定位的精確性[2]。然而采用血管橫切面B超引導法PICC置管,由于探頭橫面寬5cm,較側面寬,屏幕上顯示血管呈圓形,在橫切面中確定中間進針點時仍存在較大誤差。穿刺部位一旦出現偏差,可調整角度小,影響穿刺成功率。
表2 二組患者穿刺后并發癥比較
近年來,血管縱切面B超探查引導技術在臨床上漸漸得以開展。該技術用探頭縱軸探測血管,屏幕上顯示血管的縱切面,呈管形走向,可達6cm-7cm,穿刺針進入皮下后,操作者可看著屏幕調整進針角度和方位。因此,一次穿刺置管成功率大大提高。本文資料顯示,觀察組采用血管縱切面B超引導方法置入PICC導管,其成功率明顯高于血管橫切面B超引導方法,差異具有統計學意義(P<0.05)。
由于血管縱切面B超引導下,屏幕顯示的血管精度遠高于橫切面B超引導方法,一次穿刺成功率大大提高,有效避免因反復穿刺導致血管壁損傷,減少了穿刺、置管過程中穿刺針的機械性摩擦刺激,減少局部血腫形成、感染、機械性靜脈炎和血栓形的發生。本文中,觀察組與對照組相比,并發癥的發生率明顯減少且具有統計學差異(P<0.05)。也就是說在普通B超機引導下塞定格技術置入PICC導管過程中,采用血管縱切面B超引導方法優于血管橫切面B超引導方法。此方法尤其適合沒有PICC置管專用B超機的醫院,可以推廣使用。