快速康復外科理念在腹腔鏡胰十二指腸切除術圍手術期護理中的應用

郭筱旖，趙 柏*，毛 平

（徐州醫科大學附屬醫院腫瘤外科，江蘇 徐州 221002）

快速康復外科（fast track surgery，FTS）是以循證醫學的相關知識為基礎，通過醫療和護理的干預措施以減輕患者手術應激反應，促進患者的快速康復。FTS包括術前充分宣教、減少術前禁食、合理的圍術期疼痛、注意術中保暖、減少水鈉潴留、提前拔管和早期下床活動等【1-2】。腹腔鏡胰十二指腸切除術（LPD）是一項技術要求高的手術，該手術涉及多個臟器，毗鄰多個重要血管，三重消化道重建，操作難度極大[3]。由于手術的復雜性，患者治療的效果往往沒有預期滿意，因此減輕手術對患者的創傷，加快患者的恢復，減少術后并發癥有著重大的臨床意義。本科室開展FTS圍手術期護理對擇期行LPD的患者進行研究，效果滿意，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年3月～2018年12月，在我院擇期行腹腔鏡胰十二指腸切除術的患者80例，所有手術均順利完成，無術中轉開腹手術者。其中胰腺癌15例，膽管癌24例，十二指腸癌16例，壺腹癌22例，非癌性病變3例。根據護理方式的不同，分為觀察組和對照組，觀察組40例，年齡45歲～76歲，平均年齡（58.2±5.8）歲，男女比例22:18；對照組40例，年齡46歲～78歲，平均年齡（59.4±5.6）歲，男女比例24:16。兩組患者在年齡、性別等一般資料差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。此次臨床研究通過我院倫理委員會審批，獲得患者及家屬同意。

1.2 方法

對照組 圍手術期接受常規護理。手術前給予常規健康教育，包括：術前晚給予恒康正清沖服或灌腸Prn；術前禁食12h，禁飲4h；手術當日留置胃管及導尿管；不強調術中的保溫，不嚴格控制術中的輸液量及速度；根據患者的需要，術后使用自控式鎮痛泵、鎮痛藥物；術后根據患者胃腸道恢復情況及引流液狀況，拔除胃管及其他引流管，從流質飲食逐漸過渡到普通飲食；患者根據個人意愿自行術后活動。

觀察組 在進行LPD圍手術期基礎護理的同時采取快速康復外科理念護理。

1.2.1 術前護理

1.2.1.1 心理護理。床位護士從入院起耐心對患者進行健康宣教，幫助患者熟悉病區環境，根據患者自身特點個性化宣教。向患者講解疾病和手術相關知識，介紹腹腔鏡手術的優點。針對LPD制作圖文并茂的手冊，將手術成功的患者拉入微信群，交流經驗，樹立戰勝疾病的信心。

1.2.1.2 改善患者營養狀況。護士仔細評估患者的營養和飲食狀況，術前營養的支持優先選擇經口營養或腸內營養，給予患者高蛋白，高熱量，高維生素，低脂易消化的少渣飲食，糖尿病患者控制卡路里的攝入，使用腸內營養液，必要時使用白蛋白和全血?；加悬S疸者，靜脈注射維生素K，積極糾正酸堿平衡和水電解質紊亂。

1.2.1.3 術前腸道準備。取消常規機械灌腸，患者術前16：00口服恒康正清2盒清潔腸道，術前2h口服溫鹽水500ml?；颊呓?h、禁飲2h，避免長時間的禁食禁飲，增加術后惡心嘔吐的幾率。

1.2.1.4 氣道護理。監督患者術前戒煙戒酒4周，至少2周以上；指導患者進行肺功能鍛煉，保持呼吸道通暢。必要時遵醫囑給予霧化吸入，減輕氣道炎癥。

1.2.2 術中護理

1.2.2.1 術中保溫。提高患者的舒適感，手術室采用層流通風控制，控制溫度24～26℃，相對濕度40%～60%。使用保溫毯維持患者中心體溫＞36℃，根據情況加熱腹腔沖洗液及皮膚消毒液，輸液時可采用加熱裝置等。

1.2.2.2 液體管理。由于LPD手術難度大，時間長，術中應用“目標導向性輸液”，保持尿量＞0.5ml/（kg·h），合理控制輸液量，減少水、鈉潴留，避免容量不足或超負荷。

1.2.3 術后

1.2.3.1 疼痛護理。術后評估患者疼痛的程度，采取有效的鎮痛措施，包括教會患者使用自控式鎮痛泵，盡量使用非阿片類的非甾體類消炎藥，協助患者取舒適地臥位，妥善固定引流管，使用腹帶減輕傷口張力等，目標使患者疼痛評分＜3分。

1.2.3.2 導管護理及活動指導。不留置胃腸減壓管，術后第一天拔除導尿管，教會患者踝泵運動、抬臀運動的方法；協助患者進行床邊活動，妥善固定引流管，防止折疊、扭曲、受壓。視患者情況一周內拔除腹腔引流管及皮下引流管。根據Barthel自理能力評估量表協助患者下床活動，逐步增加患者活動量，日活動量由60min增加到120min及以上。

1.2.3.3 早期進食?；颊咝g后48h試飲少量溫開水，咀嚼口香糖增加唾液分泌，促進胃腸蠕動。術后3d胃腸功能恢復后進食流質飲食，如無腹痛腹脹惡心等不適，逐步過渡至正常飲食，并減少靜脈輸液。

1.3 觀察指標

對兩組患者術后首次肛門排氣時間、首次下床時間、術后住院時間、醫療費用、護理工作滿意度進行比較。護理工作滿意度調查表由我院設計，該調查表分為非常滿意、滿意、不滿意3個選項，分別計5分、3分、0分，總分＜80分為不滿意，81分～89分為滿意，≥90分為非常滿意。

1.4 統計學處理

通過SPSS 19.0統計學軟件進行數據分析。計量資料以均數±標準差（±s）表示，采用t檢驗。計數資料以頻數、百分率（%）表示，采用Wilcoxon符號秩和檢驗，計算統計量T，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者術后恢復情況比較（表1）

表1 兩組患者術后恢復情況比較（±s）

表1 兩組患者術后恢復情況比較（±s）

注：與對照組比較 P＜0.05。

組別 例數 術后首次肛門排氣時間（d） 術后首次下床時間（d） 術后住院時間（d） 醫療費用（萬元）觀察組 40 2.7±0.5 1.3±0.5 11.2±1.9 7.05±1.2對照組 40 3.8±1.2 2.5±0.8 15.1±3.5 8.78±1.9

2.2 兩組患者對護理工作滿意度比較（表2）

表2 兩組患者對護理工作滿意度比較[例（%）]

3 討 論

快速康復外科是將麻醉、護理和外科等學科的最新研究證據結合的一種集成創新理念，FTS能夠減少創傷應激、促進器官功能的早期康復、減少并發癥和縮短患者的住院時間[4]。LPD有別于傳統開腹手術，難度大、風險高，對醫護團隊的要求嚴格，患者對于復雜的大手術往往有恐懼的心理，所以我們更加注重術前心理護理及健康宣教[5]。有研究[6]表明，手術后患者營養不良能夠使并發癥和死亡的發生率上升。我科積極對患者進行營養評估，通過腸內或靜脈及時補充營養物質，糾正患者營養不良的狀態。術前機械性腸道準備可引發機體的應激反應、脫水或電解質紊亂等，老年患者甚至有增加吻合口瘺的風險[7]。研究中采用口服恒康正清清潔腸道，提高了患者的依從性，效果滿意。術前2h禁飲，6h禁固體飲食，可減少患者口渴的感覺，減輕患者焦慮情緒，增加患者舒適感并減少術后胰島素抵抗，有利于胃腸功能的恢復[8]。術中采用“目標導向液體治療”，能有效避免血管外容量過負荷及組織水腫[9]。有研究顯示，不留置胃管可以更好的促進胃腸功能恢復，降低肺部感染的風險，同時并不會增加吻合口瘺的發生率[10]。研究中患者術后不常規放置胃管，同時術后第一天拔除導尿管，可減少尿路感染等并發癥。合理鎮痛能夠減輕患者的術后應激，緩解焦慮，并能促進患者早期下床活動、咳嗽排痰、進食進飲，加快患者康復進程[11]。術后的早期進食可增加患者營養狀態，促進胃腸功能的盡早恢復，增強患者的舒適感和依從性。早期的下床活動，可改善患者的肺功能，促進患者的血液循環，降低深靜脈血栓形成的概率。

綜上所述，快速康復外科理念的應用方案經過一系列合理的處理措施，促進了患者的康復進程，縮短患者的住院時間，給患者帶來良好的預后。通過對術后患者高質量的圍手術期護理，觀察組患者首次肛門排氣時間、首次下床時間、術后住院時間明顯縮短，醫療費用下降，護理工作滿意度明顯提高，與對照組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。FTS在LPD中應用尚處于探索階段，目前國內尚無統一的治療護理工作模式，還需要醫護團隊共同學習共同探索，在今后的臨床實踐中不段總結、優化，使FTS更加安全和有效。