心臟驟?；颊邚吞K后早期氧攝取率監測的臨床意義

徐良志 余英章 繆蒙愛 藍大波 溫暖 李雁

科研項目：溫州市醫藥衛生科研項目（2016B37）

【摘 要】 目的：探討心臟驟?；颊哌M行心肺復蘇（CPR）后建立自主循環恢復（retum of spontaneous circulation，ROSC）后，監測氧攝取率（ERO2），探討RSOC后患者早期ERO2與血乳酸清除率、心輸出量（CO）的相關性，并分析其與預后的關系。方法：選取2015年1月-2017年12月在我院住院期間出現心臟驟停經CPR后自主循環恢復并且存活超過6h的28例患者，根據ROSC后3天是否存活分為存活組（n=10）和死亡組（n=18）。結果：死亡組患者均死于ROSC后12～72h。與存活組相比，死亡組患者6 h和12 h的ERO2，3h、6h和12 h的血乳酸清除率和CO均顯著降低（均P<0.05）。結論：ROSC 6h后的氧攝取率可用于評估心臟驟?；颊咝姆螐吞K后病情的嚴重程度及預后。

【關鍵詞】 心臟驟停；氧攝取率；乳酸清除率；心輸出量；APACHElI評分

【中圖分類號】

R542 【文獻標志碼】

A 【文章編號】1005-0019（2019）07-004-01

Clinical significance of early oxygen uptake monitoring in patients with cardiac arrest after resuscitation

Abstract Objective：To investigate the monitoring of oxygen uptake rate （ERO2） after cardiopulmonary resuscitation（CPR）and the clearance rate of serum lactate and ERO2 in patients with cardiac arrest after cardiopulmonary resuscitation （RSOC）. The correlation between cardiac output（CO）and prognosis was analyzed.Methods：From January 2015 to December 2017，28 patients with cardiac arrest，cardiac arrest， cardiopulmonary resuscitation and spontaneous circulation recovery during hospitalization in our hospital who survived for more than 6 hours were selected and divided into the survival group（n=10）and the death group（n=18）according to whether ROSC survived for 3 days after hospitalization.Results：All the patients in the death group died at 12-72 hours after ROSC.6 and 12h E in the dead group compared with the survival group The blood lactate clearance rate and CO of ROSC，3h，6h and 12h patients were significantly decreased（P<0.05）.Conclusion：The oxygen uptake rate 6 h after Rose can be used to evaluate the severity and prognosis of cardiac arrest patients after cardiopulmonary resuscitation.

Key words：

cardiac arrest；oxygen uptake rate；lactate clearance rate；cardiac output； APACHElI score

心臟驟停是臨床上最嚴重的急危重癥之一，隨著心肺復蘇（cardiopulmonary resuscitation，CPR）技術的規范化普及，CPR成功率明顯提高，但患者自主循環恢復（return of spontaneous circulation， ROSC）后的總體預后并未得到明顯改善。鑒于ROSC后患者病情復雜多變且進展迅速，因此需及時了解病情變化及嚴重程度，評估預后。本研究將探討ROSC后患者早期ER02與血乳酸清除率、心輸出量（cardiac output，CO）的相關性，并分析其與預后的關系。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月-2017年12月在本院住院期間發生心臟驟停的28例患者（男15例， 女13例），年齡（60.8±15.9）歲，APACHE II評分（27.7±5.6）。其中，冠心病16例，肺心病5例，有機磷農藥中毒4例，病毒性心肌炎1例，電解質紊亂2例。

1.2 研究方法

兩組病例均按常規進行CPR，包括電除顫（飛利浦，荷蘭）、徒手胸外心臟按壓、氣管插管及呼吸機（PB840，美國）輔助通氣、靜脈應用血管活性藥物腎上腺素，以及脫水降顱壓、積 極治療原發病等基本和高級生命支持治療。住院期間所有入選病例均經鎖骨下靜脈或頸內靜脈留置中心靜脈導管，記錄每 位患者的性別、年齡、體質量、心率、平均動脈 壓、脈搏氧飽和度、血和尿常規、肝和腎功能等。所有患者在人院時（0h）、ROSC后3、6和12h分別應用脈搏指示連續心排血量技術（PiCCO）測儀（飛利浦，荷蘭）動態監測患者的CO；從中心靜脈導管中抽取中心靜脈血，測中心靜脈血氧 飽和度；抽取動脈血，測動脈血氧飽和度及血乳酸 值，并計算各時間點的血乳酸清除率及ER02。乳酸清除率=（初始動脈血乳酸水平一ROSC 后某個時間點的動脈血乳酸水平）/初始動脈血乳 酸水平×100%。ER02=V02/D02×100%=CO[（Hb×K1×Sa02+ K2×Pa02）-（Hb×K1×Sv02+ Pv02）]/CO（Hb×K1×Sa02+K2×Pa02）×100%≈（Sa02-Sv02）/Sa02 ×100%，式中VO2為氧消耗，DO2為氧輸送，K1、K2為常數，PaO2、PvO2分別為動靜脈血氧分壓，SaO2、SvO2分別為動、靜脈血氧飽和度，初始動脈血乳酸水平為人院時（0h）動脈血乳酸水平。

1.3 統計學方法

各組數據結果均采用SPSS 16.0統計軟件（SPSS Inc，Chicago，Illinois，USA）進行統計分析，計量資料均以（SD）表示。每個參數在各個時間點之間的比較采用單因素方差分析（one.way ANOVA），多重比較采用Bonferroni；每個時間點上的組間比較采用t檢驗；性別比較采用Fish精確概率法；非正態分布的參數比較采用Mann-Whitney U檢驗；ER02與APACHE II評分、CO及血乳酸清除率之間的相關性采用Spearman相關分析法。以P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 復蘇前的生理學、血液動力學及復蘇數據

存活組和死亡組患者的年齡、性別、入院至發生心臟驟停的時間、體溫、平均動脈壓、心率、動脈血PO2和乳酸、CPR時間和電除顫次數，以及APACHE II評分[（21.2±4.1）vs.（28.8±4.1）]的差異均無統計學意義（均P>0.05）。死亡組患者均死于ROSC后12～72 h，見表1。

2.2 死亡組與存活組患者ERO2、血乳酸清除率及CO的比較

與存活組相比，死亡組患者6h和12h的 ERO2，3、6和12h的血乳酸清除率和CO均顯著降低（均P<0.05）

3 討論

在本研究中，作者發現72h內死亡的心臟驟?；颊逤PR后早期ERO2、血乳酸清除率和CO均顯著降低，且ERO2降低與血乳酸清除率及CO的變化呈正相關。另外，作者還發現ROSC 6 h后的ERO2與血乳酸清除率和CO一樣均與APACHE II評分呈負相關。本研究結果顯示，死亡組患者ROSC后3、6和12 h乳酸清除率明顯低于存活組，且與APACHE II評分呈負相關。由此提示，CPR后早期乳酸清除率的降低可在一定程度上反映病情的嚴重性，與患者的不良預后可能有一定的相關性。但在疾病的發展過程中，存在許多能夠影響乳酸濃度的因素，如糖代謝紊亂，心、肝、腎功能障礙等，均能使乳酸清除率下降，灌注不良影響乳酸轉運。因此，動態監測乳酸清除率變化來評估病情及預后存在不足。本實驗采用PiCCO方法檢測發現，死亡組患者ROSC后3、6和12h的CO明顯低于存活組，也均與APACHEⅡ評分呈負相關。但CO不能全面而準確地反映ROSC后患者組織細胞對氧的需求及消耗。本研究數據提示心臟驟?；颊咦灾餮h恢復6 h后的ERO2顯著降低，且與血乳酸清除率、CO和APACHE II評分的變化密切相關。在ROSC后的早期，CO進行性下降，導致全身氧供隨之降低，機體處于低灌注狀態，由于代償，全身氧耗在一段時間內可維持相對穩定狀態，則ERO2可能會升高，此時氧攝取量尚能滿足全身氧需求。在本研究中，死亡組與存活組患者ROSC后3h的ERO2均增加，但兩組患者ERO2的差異無統計學意義。然而，心臟驟停是最嚴重的休克狀態，在心臟驟停期間組織細胞缺氧，細胞線粒體的呼吸功能受損，ROSC后細胞線粒體經受再灌注損傷，啟動一系列級聯反應，導致細胞功能受損，出現臟器功能障礙[1-4]。此前，幾項病例系列研究描述了心臟驟?；颊咴赗OSC后經歷暫時性 的心功能障礙，存活出院患者的心功能在復蘇后8 h降低到最低點，復蘇后24h明顯改善，復蘇后72h幾乎恢復到正常水平[5]。然而，對于全身組織細胞受損嚴重的患者，CPR時間長，細胞線粒體因受損嚴重而對氧的需求可能急劇減少，此時盡管全身氧供降低，但是ERO2也會降低。在本研究中，作者發現ROSC后6h和12h的ERO2均降 低，然而死亡組患者的ERO2則降低得更顯著，這說明了死亡組患者重要器官的細胞線粒體受損可能更嚴重，從而預后更差。 因此，ROSC 6h后的ERO2可用于評估心臟驟?；颊逤PR后病情的嚴重程度及預后；但由于本研究病例數較少，尚需繼續擴大樣本量，進一步明確ERO2對評估心臟驟?；颊逤PR后的病情及判斷預后價值的特異性和敏感性。

參考文獻

[1] 李春盛，龔平.我國心肺復蘇的近10年研究進展[J].中華急診醫學雜志，2012，21（1）：5-8.

[2] Gong P，Li CS，Hua R，eta1.Mild hypothermia attenuates mimehondrial oxidative stress by protecting respiratory enzymes and upregulating mnsod in a pig model of cardiac arrest[J].PLoS One，2012，7（4）：e35313.

[3] 陳壽權，何愛文.心搏驟停后心腦損傷：線粒體相關途徑[J].中華急診醫學雜志，2013，22（1）：8-10.

[4] 陳潔，王明.影響院內心肺復蘇成功率的相關因素分析[J].中國基層醫藥，2010，17（2）：192-193.

[5] Laurent I，Monchi M，Chiche JD，eta1.Reversible myocardial dysfunction in survivors of out—of-hospital cardiac arrest[J].J Am Coil Cardiol，2002，40（12）：2110-2116.