急性STEMI患者急診PCI術后亞急性期支架內狹窄(血栓)危險因素

孫淑嫻 馬威 張宇 黃琨 賈風順 王兆祥 鄭川燕 李昌義 亢小麗 吳崢 紀征

(1唐山工人醫院心內科，河北 唐山 063000；2首都醫科大學附屬北京安貞醫院)

ST段抬高型心肌梗死(STEMI)是冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂形成血栓基礎上發生的冠狀動脈閉塞及供血區心肌的缺血性壞死，經皮冠狀動脈介入術(PCI)植入藥物洗脫支架(DES)可以迅速開通梗死相關動脈(IRA)，恢復心肌灌注，并可明顯抑制血管內膜增生，預防冠脈再狹窄和再次血運重建的發生〔1〕，但DES依然不能完全避免 PCI 術后支架內狹窄(血栓)問題，因此早期識別高?；颊邔p少支架內狹窄(血栓)具有重要意義。目前國內外對PCI術后遠期支架內血栓的影響因素進行了不少探討，但對于亞急性期支架內狹窄的報道甚少，筆者設計1∶2病例對照研究，對急診PCI術后1～30 d發生支架內狹窄(血栓)的危險因素進行了分析。

1 資料與方法

1.1臨床資料 病例納入標準：①入院經心電圖、冠脈造影確診STEMI患者；②行急診支架植入或經皮冠狀動脈腔內血管成形術(或冠狀動脈旋磨術)+支架術；③PCI術后1～30 d內經冠脈造影顯示支架內狹窄(血栓)；④病案及PCI術后隨訪信息完善。排除標準：①陳舊性心肌梗死患者；②既往有PCI、冠狀動脈旁路移植術(CABG)及起搏器安裝史者；③在急診PCI術前進行了溶栓的患者；④PCI術后30 d內再次處理非IRA者。STEMI診斷依據中華醫學會心血管病學分會2015年制定的《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》〔2〕；冠狀動脈定量測量支架內直徑小于參考血管50%為支架內再狹窄，冠脈造影顯示支架邊緣部位和植入部位出現血栓或閉塞的影像特征定義為支架內血栓〔3〕。

2014年7月至2017年3月，唐山工人醫院行初次直接PCI植入支架STEMI患者347例，術后1～30 d內冠脈造影顯示發生支架內狹窄23例、支架內血栓1例，PCI術后亞急性期支架內狹窄(血栓)發生率為6.92%。

1.2研究方法

1.2.1調查表設計 采用詢證醫學方法，采用“經皮冠狀動脈介入術”、“支架內血栓”、“支架內狹窄”、“主要不良心血管事件”、“危險因素”等中文關鍵詞及對應英文關鍵詞檢索中國知網(CNKI)、美國國家醫學圖書館Medline數據庫，收集之前發表的支架內狹窄或血栓的相關文獻，通過科室頭腦風暴，制定調查表，收集患者性別、年齡、體重指數(BMI)、吸煙史、飲酒史、入院心力衰竭Killip分級、癥狀至入院時間、冠脈病變支數、病變涉及左前降支冠脈、入院TIMI危險評分、圍術期抗凝方案、術中是否進行冠脈旋磨、支架類型、植入支架數量、支架直徑、入院至罪犯血管開通時間、術后即刻TIMI 3級血流、術后雙抗方案、出院后是否規律服藥、是否氯吡格雷抵抗、術后是否出現支架貼壁不良及是否合并血脂異常、糖尿病、高血壓、感染、高尿酸血癥等26個基礎變量。

1.2.2危險因素分析 按照同時段內性別1∶2配伍原則構建對照組，對照組為術后30 d未出現支架內狹窄癥狀的STEMI初次行急診PCI病例。收集兩組26個變量資料，通過單因素分析探討組間上述變量的構成差異，將組間差異有統計學意義的變量引入Logistic回歸模型，通過多因素分析探討急診PCI術后亞急性期發生支架內狹窄(血栓)的獨立危險因素。

1.3統計學方法 組間潛在影響因素構成比的比較采用χ2檢驗或四格表數據比較的精確概率法，支架內狹窄(血栓)獨立危險因素的分析采用非條件Logistic回歸分析，采用逐步篩選法建立回歸模型，因變量為是否出現支架內狹窄，賦值：病例組=1，對照組=0，迭代變量入選標準P<0.05，剔除標準P>0.10。研究采用SPSS22.0軟件進行統計學分析。

2 結 果

2.1PCI術后亞急性期支架內狹窄的潛在因素分析 病例組與對照組在入院心力衰竭Killip分級、冠脈狹窄支數、入院TIMI危險評分、支架植入數量、支架最小直徑、術后即刻TIMI 3級血流、是否氯吡格雷抵抗、合并糖尿病等特征構成方面差異顯著(P均<0.05)。見表1。

2.2支架內狹窄的獨立危險因素分析 非條件Logistic回歸結果顯示，入院TIMI危險評分≥7分、術后即刻未獲得TIMI 3級血流、植入2枚以上支架、氯吡格雷抵抗、合并糖尿病是PCI術后30 d發生支架內狹窄的獨立危險因素，即入院TIMI危險評分≥7分者術后30 d內發生支架內狹窄是<7分者的3.904倍，植入2枚以上支架者發病是植入1枚支架者的2.852倍，術后即刻未獲得TIMI 3級血流者是獲得者的3.180倍，氯吡格雷抵抗者發病是不抵抗者的5.053倍，合并糖尿病者發病是非糖尿病的4.513倍。見表2。

表1 支架內狹窄的潛在因素賦值與單因素分析結果〔n(%)〕

1)：單側檢驗

表2 STEMI患者急診PCI亞急性期發生支架內狹窄的Logistic分析結果

逐步回歸模型檢驗χ2=92.351,P<0.001,R2=0.787

3 討 論

支架內狹窄是PCI術后常見的不良心血管事件，血管內皮炎癥、支架植入后局部血流動力學改變及血小板及纖維蛋白不斷沉積在支架內狹窄(血栓)的發生發展的主要病理生理機制〔4〕。文獻報道，PCI術后半年內支架內狹窄的發生率為19.6%～47.1%〔5,6〕，1年內支架內血栓發生率為2.0%～3.6%〔7〕，而支架內血栓是影響PCI后近期預后的主要因素〔8〕，一旦形成支架內血栓，病死率高達20%～25%〔9〕。支架內血栓、心肌梗死等不良事件多發生在 PCI 后短期之內，本研究資料顯示，STEMI患者首次急診PCI術后亞急性期內支架內狹窄(血栓)發生率為6.92%，故探尋PCI術后亞急性期支架內狹窄的危險因素并進行對癥干預對于防治支架內進行性狹窄甚至血栓具有重要臨床意義。

PCI術后亞急性期支架內狹窄的獨立危險因素分析。①入院TIMI危險評分≥7分(OR=3.904)。TIMI危險評分系統從年齡、入院血壓值、心率、體重、心衰Killip分級、新否伴前壁梗死、就診間隔等7個方面評估STEMI患者病情風險程度，總分14分，是預測PCI預后的重要綜合性指標〔10〕，TIMI危險評分值越高，臨床預后越差。本研究團隊相關論文《不同風險等級STEMI患者急診PCI應用比伐盧定與肝素+替羅非班的療效與安全性比較》(下稱：姊妹篇論文)顯示，低中危風險患者(TIMI危險評分<7分)住院期間不良心血管事件(MACE)發生率低于高風險患者(TIMI危險評分≥7分)。國外亦報道〔11〕，STEMI患者入院心力衰竭Killip分級是支架內血栓的高危因素。②植入2枚以上支架(OR=2.852)。支架植入過程中的球囊擴張、導絲引導及支架釋放，不可避免地引起冠狀動脈內膜撕裂，暴露膠原纖維，進一步激活血小板，造成血流減慢，增加局部狹窄或血栓風險；研究證實，支架長度是支架內血栓形成獨立危險因素，支架長度≥31.5 mm時，支架內血栓形成事件明顯增加〔12〕，植入支架數量的增多勢必意味著冠脈血管內皮受損的風險倍增〔13〕、出現支架不完全擴張或者貼壁不良的概率增加。故PCI術中，因盡可能減少支架植入數量，1枚支架能處理的，絕不植入2枚支架。③術后即刻未獲得TIMI 3級血流(OR=3.180)。研究顯示PCI 術中慢復流或無復流發生率為 16.1%～19.0%〔14，15〕，血管內皮損傷、血小板激活和微血栓形成、微血管痙攣、再灌注損傷導致的無復流是PCI術后達不到TIMI 3級血流的重要原因〔16〕。術中雖可通過血栓抽吸、冠脈內注射維拉帕米改善無復流現象，但即便心外膜冠狀動脈灌注良好，但仍存在心肌灌注不良，ST段下降不明顯現象〔17〕。國外隊列研究顯示無復流患者PCI術后3年內包括支架內血栓等心血管事件導致的心源性病死率顯著高于血流正常者(HR=3.28,95%CI:1.54～6.59,P=0.002)〔18〕。因此，無復流可作為微循環障礙和術后支架內狹窄或血栓的預測因素對待〔19〕。④合并糖尿病(OR=4.513)糖尿病代謝查產生的糖基化終末產物、高反應性氧化物、游離脂肪酸等會促進血管內皮炎性反應，加重血管內皮損傷〔20〕，受試者工作特征曲線表明，反映血管內皮功能受損程度的反應性充血指數預測支架內血栓的曲線下面積為0.67(95%CI:0.60～0.75,P<0.01)〔21〕；胰島素抵抗能促進血管內膜組織增生，并可明顯降低抗血小板藥物的反應性〔22〕，即便是植入藥物洗脫支架，8個月后胰島素抵抗者支架內管腔丟失數值也顯著高于非胰島素抵抗者〔(0.40± 0.48)vs(0.16±0.21)mm,P=0.025〕〔23〕。糖尿病患者冠脈狹窄多呈現彌漫性病變、多支病變，而彌漫性病變會造成植入支架的長度較長而直徑較小，這也是再狹窄的預測因素之一〔24〕，同時，糖尿病患者往往冠脈鈣化較為嚴重，預擴張球囊最大直徑較小，支架擴張后容易造成貼壁不良，也增加了血管內狹窄或血栓的風險〔25〕。⑤氯吡格雷抵抗(OR=5.053)。PCI術后抗血小板治療力度不足或方案不善是發生缺血事件的獨立高危因素〔26〕，口服阿司匹林和氯吡格雷的雙抗方案是PCI術后抗血小板治療中最常用的方案，其中，氯吡格雷是一種非競爭性二磷酸腺苷拮抗劑，需經肝細胞色素酶P450 代謝方可發揮抑制血小板效應，而P450酶的 CYP2C19 基因多態性影響到抗栓作用的發揮〔27〕，國內報道，氯吡格雷抵抗的發生率為4.2%～31.0%不等〔28〕。

除本研究確認的上述獨立因素外，其他學者研究發現，支架貼壁不良、術前左室射血分數<50%、冠脈雙支以上病變、前壁心肌梗死、支架長度及直徑、癥狀發生至血管開通時間是支架血栓形成的危險因素〔13,29,30〕。在本研究單因素分析中上述部分變量組間差異有統計學意義(如最小支架直徑、冠脈病變支數)，但獨立危險因素分析中予以剔除，筆者這分析這可能與本研究入組樣本量過小、不同研究病例構成差異、介入操作技巧、研究方法、臨界值界定等因素有關?？傊?，PCI術后亞急性期內支架內狹窄(血栓)是多種因素共同作用的結果，糖尿病患者、入院病情嚴重者、復雜冠脈病變、術中無復流及氯吡格雷抵抗者更易在術后亞急性期內發生支架內狹窄。

本研究屬于單中心、回顧性、小樣本病例對照研究，鑒于患者術前、術中部分病例資料不全，在可行性前提下僅選取26個潛在影響因素進行了研究，故本研究僅代表本院收治的患者結果；本研究較同類研究新穎之處在于確認入院TIMI危險評分7分以上、術后即刻未獲得TIMI 3級血流是PCI術后亞急性期發生支架內狹窄的獨立危險因素，并量化了術后氯吡格雷抵抗對于亞急性期內發生支架內狹窄的風險。因此，筆者認為：對入院病情嚴重尤其是糖尿病合并復雜冠狀動脈病變或術中無復流的STEMI患者要高度PCI術后支架內狹窄或血栓的發生，術后要根據氯吡格雷抵抗情況優選術后抗血小板治療方案。