認知功能對腦損傷患者急性應激障礙的影響

劉萍萍 胡蝶 于穎 鄭菲 尹蕊 呂亞楠 成杰

(華北理工大學附屬醫院神經外科，河北 唐山 063000)

腦損傷是由于外傷、腦卒中及其他腦病所致的腦部損傷，其突發性和不可預測性，不僅對個體的生理帶來傷害，也給患者的心理帶來創傷，患者往往由于心理創傷發生急性應激障礙反應(ASD)。我國學者對應激的定義意見不一〔1〕，綜合為：應激是應激源被個體認知后，個體的生理和心理呈現出的內部緊張狀態的一種非特異性反應〔1〕。ASD是在內、外環境變化時機體不能適應變化而產生的全身反應，可對全身各個系統造成不同程度的傷害，最終導致創傷后應激障礙(PTSD)〔2～5〕。應激產生的關鍵在于個體的認知系統對應激源的評價和應對方法，而認知功能障礙會導致對疾病錯誤的認知從而有可能會導致患者發生ASD〔1〕。目前，國外軍隊突發事件和國內地震、交通事故等突發性創傷致ASD的研究頗多，對腦損傷患者發生ASD的研究未見報道〔6〕。本研究主要探討腦損傷患者ASD與認知功能的相關性。

1 對象與方法

1.1對象 選取華北理工大學附屬醫院2016年5月至2016年11月神經內科和神經外科腦損傷住院患者349例，男193例(55.30%)，女156例(44.70%)；年齡21～87歲，平均(61.92±9.09)歲；缺血性腦卒中118例(33.81%)，出血性腦卒中141例(40.40%)，腦外傷90例(25.79%)；平均病程(8.10±5.50)d。使用斯坦福急性應激反應問卷(SASRQ)對患者進行ASD評定，根據診斷標準將確診的ASD患者作為病例組，將未達到ASD診斷標準的患者作為對照組。本研究得到醫院倫理委員會的同意。

納入標準：(1)患者住院時間2～28 d內；(2)年齡≥18周歲；能夠獨立或通過調查者幫助完成問卷；(3)符合腦外傷或腦卒中診斷標準，均經CT或磁共振成像(MRI)證實；腦外傷診斷標準：①明確的腦外傷史；臨床檢查及影像學診斷依據；②腦卒中診斷標準：參照1995年中華醫學會全國第四屆腦血管病學術會議制定的《各類腦血管疾病診斷要點》；(4)符合美國《精神障礙診斷與統計手冊》第四版中ASD診斷標準者。排除標準：(1)急性創傷導致的神經系統障礙、長期或間歇昏迷或精神異常者；(2)治療期間出現其他嚴重的應激事件；以往或現有精神疾病癥狀者；(3)不能正常溝通交流者。

1.2方法 采用問卷調查法由經統一培訓的調查員對患者進行面對面調查。調查選取晚飯后、患者情緒狀態較為平穩、環境較安靜時進行。評測工具：①一般情況調查表：經過查閱相關文獻并征求專家建議自行設計包括年齡、性別、文化程度、婚姻狀況、性格、經濟負擔、患病類型、是否基底節病變、是否偏癱、有無吞咽功能障礙、病灶側位置等內容，②SASRQ〔7～9〕是國際上評估ASD的常用量表之一，包含30個關于 ASD 癥狀的條目，分別構成了分離性癥狀(10個條目)、對創傷事件的反復再體驗(6個條目)、對創傷事件的回避(6個條目)、激惹癥狀(6個條目)、社會功能損害(2個條目)〔5〕。計分方法：每條目均按0～5分6級評分。0分等于“沒有體驗”，5分等于“總是體驗”，總分0～150分，分數越高，代表ASD癥狀越重〔5〕?？偡?0～56分提示有中度ASD，總分≥57分提示有重度ASD〔5〕。另外一種評定方法是計算陽性癥狀個數，當每一個條目單獨得分≥3時，表明此條目有意義(0～2分=0，3～5分=1)，精神疾病診斷準則手冊(DSM-Ⅳ)診斷ASD的標準為：具備至少3個分離性癥狀、1個對創傷事件的反復體驗癥狀、1個回避癥狀和1個激惹癥狀〔5〕。③簡易智力狀況檢查(MMSE)〔10～12〕：共30個題目，包括定向力(10個)、記憶力(3個)、注意力與計算力(5個)、回憶能力(3個)、語言能力(9個)5部分，每回答正確1題記1分，共30分〔10～12〕；凡評分低于以下范圍者視為認知功能損害，即文盲組≤17分、小學組≤20分、初中及以上組≤24分〔10～12〕。得分越低，說明認知功能越差〔10～12〕。

1.3統計學方法 應用SPSS22.0軟件進行描述性統計、F檢驗、χ2檢驗、二元Logistic回歸分析。

2 結 果

2.1腦損傷患者SASRQ量表得分情況 349例患者，SASRQ總分8～39分187例(53.58%)，40～56分85例(24.36%)，57～150分77例(22.06%)。根據每1個條目單獨得分≥3 分為陽性診斷標準，有分離癥狀179例(51.29%)；有再體驗癥狀184例(52.72%)；有回避癥狀179例(51.29%)；有警覺性增高癥狀195例(55.87%)。

2.2兩組發生ASD的一般影響因素分析 兩組性別、年齡、婚姻狀況、經濟負擔、患病類型、病灶側位置差異均無統計學意義(均P>0.05)，文化程度、性格、是否基底節病變、是否偏癱、是否有吞咽功能障礙、認知功能狀況差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

2.3影響腦損傷 ASD的二元Logistic回歸分析 以 SASRQ總分為因變量，以文化程度、性格、是否基底節病變、是否偏癱、是否有吞咽功能障礙、認知功能是否異常為自變量進行二元Logistic回歸分析，性格、是否偏癱、是否吞咽功能、是否認知功能異常有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表1 兩組一般影響因素比較(n)

表2 腦損傷患者ASD的二元Logistic回歸分析

3 討 論

Ubinville等〔13〕調查發現產婦ASD的發生率為28%，Spurgeon等〔14〕報道有43%的獲得性免疫缺陷綜合征感染者發生ASD，董薇等〔15〕報道飛行員在事故發生1 w后ASD發生率為29.27%，宋瓊等〔6〕報道骨折患者ASD發生率為26.8%，郝習君等〔16〕對急性心肌梗死患者進行調查后發現30.8%的患者發生ASD，與以上報道比較，本研究結果表明腦損傷患者更容易發生ASD。這可能是因為腦損傷患者由于正常的腦組織受到不同程度的損傷，正常的神經反射活動損壞，加之疾病的影響使部分腦損傷后患者常常因病后出現肢體癱瘓而導致生活不能自理，并且部分患者對疾病的認識不足，擔心腦損傷后身體不能康復，留下各種后遺癥，害怕而成為家人的負擔，產生消極頹廢的心理，因而易導致急性應激反應，而急性應激反應亦可因對疾病的消極失去治療的信心，抵制治療而加重已經存在的生理疾病，如此惡性循環，更加重了腦損傷患者因而容易產生ASD，從而導致腦損傷ASD的發生率高于其他疾病。

本研究發現文化程度低的腦損傷患者更容易發生ASD，這與晏玲等〔17〕研究結果一致，可能因為文化程度高的患者，能很快掌握疾病的知識，綜合運用各種資源，因而心理困擾較少，表現出較輕的ASD癥狀〔18〕。性格內向的腦損傷患者更容易發生ASD，這與何覃霞〔19〕的結果相似，性格內向的腦損傷患者在急性應激的環境下他們的弱勢更加暴露，因為他們性格比較脆弱，感情敏感容易受到傷害，急性應激事件常不能很快解除，使他們的身體和心理都遭受到不同產程度的損傷，導致他們更容易發生ASD。有基底節病變、偏癱、有吞咽功能障礙的患者往往病情較重，更容易發生ASD，這與陳長香等〔20，21〕的研究結果相似，可能因為偏癱、有吞咽功能障礙、基底節病變的患者的患者病情較重，生活多不能自理，需要家人長期照顧，加之患者擔心自己的預后，導致心理負擔加重，從而導致更容易發生ASD。

腦損傷患者身心都受有著極大的痛苦，如果不能得到有效及時的識別和治療，會發生為 PTSD〔6〕。徐媛媛等〔18〕研究表明外向性格直接、間接對心理應激水平產生影響。本研究也表明外向性格患者在急性心理應激水平的緩解過程中起著至關重要的作用。腦損傷患者多為突然發病，精神上沒有準備，超出患者的認知水平。個體如果有足夠的認知水平，認知系統便能發出足夠的能量，控制更多的刺激，更好地處理心理應激；如果認知系統不夠完善，患者存在不同程度的認知障礙，應對急性應激面時則會產生更多的心理危機，更容易發生ASD。

綜上所述，腦損傷患者急性應激和認知功能密切相關。因此在臨床中，可以從認知層面入手，通過改善腦損傷患者的認知功能，培養對事物積極正確的認知，形成積極正面的健康身心狀態，從而預防ASD的發生。