今年醫保政策紅利真不少打擊騙保是頭等大事

楊林

今年的政府工作報告提出，“繼續提高城鄉居民基本醫保和大病保險保障水平，居民醫保人均財政補助標準增加30元，一半用于大病保險。降低并統一大病保險起付線，報銷比例由50%提高到60%，進一步減輕大病患者、困難群眾醫療負擔?！?/p>

“把高血壓、糖尿病等門診用藥納入醫保報銷。抓緊落實和完善跨省異地就醫直接結算政策，盡快使異地就醫患者在所有定點醫院能持卡看病、即時結算，切實便利流動人口和隨遷老人?！?/p>

基本醫保人均補助增加30元，大病保險報銷比例提高到60%，這些實實在在的醫?！凹t包”在兩會期間受到人們的關注。實際上，除了人均補貼增加，今年醫保政策紅利真不少，讓咱們一起來數數吧！

今年城鄉醫保繼續整合，參保居民報銷水平將水漲船高

目前，全國城鄉居民醫保和新農合人均財政補助為490元，人均補助30元后將達到520元，按目前城鄉居民醫保和新農合覆蓋人數10.2億人數計算，今年財政補助醫?；疬_到5300億元。補助增加，加上今年城鄉醫保繼續整合，資金池子擴大，參保居民報銷水平將水漲船高。

事實上，近年來，國家下大力氣提高醫保保障水平，解決百姓的后顧之憂。去年公布的《國務院關于財政醫療衛生資金分配和使用情況的報告》顯示，2018年，全國財政預算安排醫療衛生支出15291億元，較上年增加840億元，增幅高于全國財政支出2.5個百分點。

我國在較短時間內編織了全世界最大的醫療保障網，包括城鄉居民基本醫療保險和職工基本醫療保險在內的基本醫療保險覆蓋人群達到13.4億人，參保率達到95%以上。財政對醫療衛生的投入不斷增大，個人衛生費用支出占比不斷下降。數據顯示，2017年，個人衛生支出占衛生總費用比重下降到28.8%，為近20年來最低水平。

今年再次提高大病保險補助水平，降低起付線、提高報銷比例，相當于拓寬了受益人群，減負效果更明顯。目前，城鎮職工醫保、城鄉居民醫保政策范圍內報銷水平約為80%、70%，據測算，大病保險將在此基礎上提高報銷水平12個百分點。再加上針對特殊人群的醫療救助金、扶貧資金，這幾重保障線將牢牢托底貧困群眾大病負擔。

中華醫學會副會長饒克勤委員說，隨著人民生活水平的提高，老百姓支付醫療費用的能力也不斷提高，治療感冒發燒等小病小癥對于一般家庭來說并不會形成太大負擔。但是，重大疾病仍然是一般居民家庭難以承擔的風險，甚至可能導致因病致貧、因病返貧?！疤岣叽蟛”ｋU保障水平，將為一般居民尤其是貧困群眾提高保障水平，為防止因病致貧、因病返貧提供了更堅實的保障。同時，提高老百姓負擔不起的大病重癥保障水平，使醫保資金使用更精準，更有助于實現精準扶貧?！?/p>

把更多救命救急藥納入醫保.保障大病、罕見病患者用藥

在今年兩會的部長通道中，國家醫療保障局局長胡靜林提到，今年把更多救命救急的好藥納入醫保。

他說，將改革現行目錄管理辦法，建立醫保目錄動態調整機制，同時啟動2019年目錄調整工作。按照?；镜囊?，保證癌癥、罕見病用藥，慢性病和兒童疾病用藥。預計這項工作9月份完成。

自從去年國家醫保局組建以來，醫保目錄的調整和優化速度加快。去年，經過3個月的談判，17種抗癌藥降價納入醫保，其中不少是剛剛上市的創新專利藥品，大大緩解了患者救急救命的用藥需求。

目前，全國各地的患者都可以買到這些抗癌藥。據胡靜林在部長通道上介紹，這些談判藥品的費用不占原來醫?？傤~的預算。同時，會同衛健部門明確不得以藥占比影響抗癌藥的使用，因此落地情況比較順暢。到2018年底，報銷人次達到4.5萬，報銷金額2.6億元。今年1月，僅北京、上海、廣東三地，報銷人數達到1.2萬人，金額達到1億元，分別是上月的2.4倍和2.2倍。

此前，由于大量類似抗癌藥的創新專利藥品在國內上市審批時間長，比國外落后六七年?；蚴请m然國內上市了，但是價格很高，而且只能自費購買，造成很多患者只能到海外購藥，或是買不到藥、買不起藥。如今，我國藥品審批速度加快，新藥上市速度也在加快，藥品目錄調整加快順應人們的需求。

今年要把癌癥、罕見病用藥要加入醫保目錄里面，更加有助于扎牢全民醫保網，保障大病、罕見病用藥。由于目錄調整有進有出，醫保藥品結構更加優化，將極大改變人們在國內買不到、買不起救命救急好藥的狀況。

完善異地看病直接結算，把越來越多醫院納入系統

按照政府工作報告安排，今年異地就醫直接結算政策繼續完善。國家醫保局基金監管司司長黃華波介紹，今年將進一步簡化備案手續，并建立臺賬，逐步把所有定點醫院納入統一結算系統。同時將建立全國統一的醫療保障信息系統，推行標準化管理和結算。

2017年1月，我國跨省異地就醫結算平臺正式啟動，截至1月底，跨省異地就醫定點醫療機構數量為15933家，二級及以下定點醫療機構13302家。國家平臺備案人數356萬。累計實現跨省異地就醫直接結算170萬人次，醫療費用409.5億元，基金支付240.7億元，基金支付比例58.8%。

“人均減少墊付1.42萬元，其中一半以上是60歲以上的老人，大大方便了流動人口異地就醫，尤其是隨遷老人?！秉S華波說。

麻辣姐體驗過異地結算，只需要把老家社?？?、居住地居住證等材料在老家醫保經辦機構備案，然后在異地醫院住院時，在異地結算窗口辦理手續，出院時只需掏自負費用，不需要再墊付全額費用，也不需要把費用清單等材料寄回老家去報銷。

今年備案手續將進一步簡化，把更多需要異地就醫的參保人納入系統。去年以來，重點推行“三個一批”政策，即簡化材料納入一批，只需要很少的材料就可以備案到另一個城市所有定點醫院;先行承諾納入一批，農民工外出務工可以先行承諾備案，不影響異地看病報銷;便捷服務幫助一批，通過電話、網絡、APP等各種方式也可以備案。

目前還有不少醫保定點醫院沒有納入異地直接結算平臺，今年將建立臺賬，讓參保人在所有定點醫院都能實現持卡看病、即時結算。重點是兩類情況，即沒有一家醫院接入全國結算平臺的空白縣，和外地患者較多的但沒有接入全國結算平臺的定點醫院，將逐步接入平臺?！?017年，超過500名外省市人口住院的醫院，不到1000家，將逐步把這些醫院接入全國結算平臺?！?/p>

嚴防跑冒滴漏，不能讓醫?；鸪蔀椤疤粕狻?/p>

病人是演的，診斷是假的，病房是空的……各地醫保騙?，F象時有發生，醫保資金跑冒滴漏觸目驚心。胡靜林表示，打擊欺詐騙保行為，將是今年醫保的頭等大事。

在一些患者少、病床空置多的醫院，患者一來首先是套餐式的大檢查，一查完都會有病，然后要求患者住院。而有的藥店則是“掛羊頭、賣狗肉”，將消費者買高壓鍋、化妝品等生活用品也開成藥品，套取醫保個人賬戶資金。參保個人也有造假騙保的現象，比如造假發票、冒名頂替用社?？ǖ刃袨?。

去年9月，國家醫保局會同相關部門，開展了打擊欺詐騙保的專項行動。專項行動的目的就是想要扭轉和改變現在醫?；鸸芾韺?、松、軟的現狀，想通過壓實各級責任，嚴厲打擊欺詐騙保行為，使監管制度長出“牙齒”帶上“電”。

專項行動查處違法違規定點醫藥機構6.6萬家，其中解除協議1284家，移送司法127家，查處了違法違規的參保個人2.4萬人，移送司法487人，挽回了大量醫?；鸬牧魇??！霸谟行_保問題嚴重的地區和醫療機構，就診人數和報銷金額呈斷崖式下降。但形勢依然非常嚴峻，我們還要持續發力，繼續出重拳、出硬招、打硬仗?！焙o林表示。

“我們將重點打擊四種醫院欺詐騙保行為：第一種是明目張膽的騙，病人是假的，診斷是假的;第二種是套取醫?；?，改治療項目等;第三種是虛記、多記、錯記一些費用，比如本來用了兩包棉簽開10包。最后一種是一些亂象，比如過多的用藥、過多的檢查等?！秉S華波說。

胡靜林表示，今年將繼續開展專項打擊行動;加大檢查力度，提高抽檢、飛檢的頻率;要加大曝光力度。同時，采用舉報獎勵制度，用現代信息技術特別是大數據查出騙保行為，用好第三方力量?！皥詻Q維護好醫?；鸬陌踩?，絕不讓醫?；鸪蔀樾碌摹粕??！?/p>