布魯菌感染性心內膜炎合并睪丸炎、脾梗死1例

殷雯雯， 高甜甜， 張 靜， 佟 麗， 韓偉忠， 程兆忠

布魯菌病是由布魯菌引起的人畜共患傳染病，多發生在畜牧業發達的地區，在發展中國家尤為常見。隨著旅游業的發展及人口流動，近年來非牧區人員患病率較前有所增高[1]。布魯菌感染引起感染性心內膜炎發病率低，但病死率高，預后不佳；布魯菌性附睪-睪丸炎（BEO）是布魯菌感染最常見的泌尿生殖系統表現，脾梗死是布魯菌病罕見的并發癥。我院經血培養及心臟彩色超聲確診布魯菌感染性心內膜炎合并睪丸炎、脾梗死1例， 現報道如下。

1 臨床資料

患者男，48歲，漢族。因“間歇發熱1個月”于2018年4月16日入住我院呼吸科。發熱以夜間為著，體溫最高40.0 ℃，伴盜汗，乏力、畏寒、寒戰，左側睪丸紅腫、脹痛。既往痛風病史10年，否認疫區、牧區接觸史，否認蚊蟲叮咬史。體格檢查：主動脈瓣聽診區可聞及4/6級舒張期雜音，左側睪丸紅腫，直徑4 cm，皮溫略高，質軟，觸痛，余部位查體未見明顯異常。輔助檢查：血常規紅細胞（RBC）計數3.85×1012/L，血紅蛋白（HGB）108 g/L，白細胞（WBC）計數6.38×109/ L，余無異常；C反應蛋白（CRP）53.33 mg/L；紅細胞沉降率（ESR）34 mm/h；降鈣素原（PCT）307 ng/L；肝功能天冬氨酸轉氨酶（AST）49 U/ L，乳酸脫氫酶（LDH）469 U/L，谷氨酰轉移酶（γ-GT）567 U/L，余無異常；結核感染T細胞檢測（T-spot）、抗中性粒細胞胞質抗體（ANCA）、抗核抗體（ANA）及其效價、抗可溶性抗體（ENA）無異常。胸部CT（圖1）示主動脈瓣鈣化。腹部增強CT（圖2）示脾增大，脾下緣見楔形低密度影，邊界清，增強掃描強化不明顯。泌尿系統超聲（圖3）：雙側睪丸增大，以左側為著，回聲不均勻性減低，血流信號增多；雙側附睪大小、形態、回聲及血流未見明顯異常。心臟彩超（圖4、5）：主動脈瓣緣可及多個顆粒樣強回聲附著，收縮期峰值流速1.6 m/ s，房間隔缺損（繼發孔型），主動脈瓣重度返流、左室擴大，左室心肌肥厚（炎性水腫？），升主動脈擴張，少量心包積液。診斷：發熱原因待診，先天性心臟病合并感染性心內膜炎？ 睪丸炎、脾梗死。入院后給予患者拉氧頭孢經驗性抗感染治療5 d后，患者仍有反復高熱伴有畏寒、寒戰，血培養回示布魯菌生長，布魯菌膠乳凝集試驗示人布魯菌IgG抗體陽性，反復追問病史，患者訴近期曾有牲畜屠宰地接觸史，修正診斷為布魯菌血流感染伴感染性心內膜炎、睪丸炎、脾梗死、先天性心臟病。調整治療方案為米諾環素0.1 g口服，2次/d、利福平0.6 g口服，2次/d；體溫控制后轉入心外科行主動脈瓣置換術+房間隔缺損修補術，術后病理示：心臟瓣膜組織黏液變伴鈣化，可見白色血栓（贅生物）形成，術后繼續給予原方案抗感染治療1個月?；颊咝g后1周心臟超聲顯示主動脈人工瓣功能正常（圖6），術后2個月隨訪患者未再有發熱，人工瓣功能正常。

圖1 主動脈瓣鈣化Figure 1 Chest CT mage showing aortic valve calcification

圖2 脾梗死Figure 2 Enhanced abdominal CT scan showing splenic infarction

圖3 左側睪丸血流增多Figure 3 Ultrasonography showing enlarged testicular volume

圖4 主動脈瓣強回聲伴返流Figure 4 Ultrasonography showing aortic echogenic focus and regurgitation

圖5 房間隔缺損Figure 5 Ultrasonography showing atrial septal defect

圖6 換瓣+房間隔修補術后Figure 6 Ultrasonography reveals functioning prosthetic valve after surgery

2 討論

人布魯菌病是一種全身性傳染病，致病菌主要為布魯菌，其中，羊種布魯菌致病力及侵襲力最強，易在人群中傳播。人布魯菌病的臨床癥狀包括發燒、盜汗、乏力、淋巴結腫大等一般癥狀，典型表現為波狀熱，也可出現多系統損害，累及骨關節系統、泌尿生殖系統、消化系統、呼吸系統，中樞神經系統及循環系統損害較少出現，但一旦累及，致死率高。感染性心內膜炎是布魯菌病最常見的致死原因[2]，其病理改變以纖維化、鈣化及透明樣改變為主，各種瓣膜均可出現，主要累及主動脈瓣，右心系統的瓣膜受累少見[3]。超聲心動圖是診斷感染性心內膜炎的重要方法。布魯菌病的診斷以血培養為金標準，其陽性率不高，且受多種因素的影響；試管凝集試驗也是診斷布魯菌病的重要方法，其陽性率較血培養高。由于布魯菌病癥狀不典型，需與多種疾病鑒別，特別是結核病、傷寒、傳染性單核細胞增多癥、霍奇金病、AIDS和瘧疾[4]。布魯菌病的治療以四環素類藥物為主，可根據患者病情聯合利福平、甲氧芐啶-磺胺甲唑等用藥，應持續6周以上，部分并發癥如感染性心內膜炎可行手術治療。

本文報道患者為中年男性，既往無基礎疾病，非牧區居住人口，以發熱、睪丸炎為主訴起病，以“發熱原因待診”收入院，患者門診CT示主動脈瓣鈣化，聽診可聞及明顯病理性雜音，結合患者發熱病史，疑診為感染性心內膜炎，感染來源考慮泌尿生殖系統，故選用經腎臟代謝的拉氧頭孢鈉抗感染治療。該患者血常規顯示白細胞計數正常，單核細胞計數增高，紅細胞計數和血紅蛋白均偏低，而CRP明顯升高，ESR 34 mm/ h，伴有部分肝酶升高，與其他常見化膿性感染的化驗結果變化不符。為排除其他疾病引起的發熱，如風濕免疫病、腫瘤及結核等病原體感染，給予進一步完善血液化驗及影像學檢查并給予留取血培養尋找病原學證據。給予拉氧頭孢鈉抗感染，患者體溫仍未控制，3 d后血培養回示布魯菌陽性，繼續完善布魯菌凝集試驗結果回示陽性，進一步證實布魯菌病診斷，再次追問患者近期是否有家畜接觸史，患者訴曾有生羊屠宰地停留史，結合患者上述內容及布魯菌流行病學特點，考慮患者感染菌屬為羊種布魯菌。給予患者換用米諾環素+利福平抗感染治療后體溫控制，后行手術治療后好轉，預后良好。

布魯菌病的治療主要應用四環素類藥物，2～7 d即可退熱，但至少需用藥6周以上，可單藥或聯合應用，一線治療是多西環素加鏈霉素，二線治療是多西環素加利福平或者氧氟沙星加利福平，該患者經米諾環素聯合利福平治療6周并予心外科換瓣手術治療，預后良好，現主要對患者存在的并發癥及治療進行分析。布魯菌感染性心內膜炎的治療目前尚無統一的方案。對于已經出現嚴重心臟受累的病例，如心力衰竭、血流動力學異常、較大的贅生物、栓塞、瓣膜損害和瓣周膿腫均需手術治療[3]，未累及心臟或對心功能影響較輕的布魯菌病，可僅做藥物治療，方案為多西環素聯合甲氧芐啶-磺胺甲唑和利福平持續口服3～6個月（最初幾周可選擇加用鏈霉素）[5]，本例患者已出現瓣膜結構的器質性病變，故在內科抗感染治療的基礎上給予外科手術治療?；颊咝兄鲃用}瓣置換術后1個月復查心臟彩超示收縮期血流正常，人工瓣功能正常，舒張期見輕微瓣口返流，未見明顯瓣周漏，提示上述治療效果好。作為布魯菌感染最常見的泌尿生殖系統表現的睪丸炎，雙側發病多于單側[6]。本例患者的睪丸炎表現較典型，表現為雙側不對稱性的睪丸腫大，局部有紅腫熱痛。布魯菌睪丸炎多由尿道布魯菌移行感染或血行轉移[7]，與其他類型的睪丸炎相比，其具有病史較長、下尿路癥狀明顯、尿常規正?；虬准毎嫈递p度升高或正常等特點[8]，而布魯菌感染常會出現ESR、淋巴細胞計數、CRP、LDH、肝酶和堿性磷酸酶輕度到中度的升高等變化[4]，本例患者血液化驗結果與上述內容相符；泌尿系統超聲可見明顯的睪丸炎改變，但也需與其他原因如結核性睪丸炎相鑒別，明確診斷后及時給予患者抗感染治療，防止病情進一步加重，影響生育功能，嚴重時需行睪丸切除治療[9]。

脾梗死是布魯菌病極為罕見的并發癥，脾梗死主要考慮以下原因[10]：①患者同時伴有感染性心內膜炎，瓣膜贅生物脫落隨血流至脾臟血管可引起脾栓塞；②心臟超聲顯示主動脈瓣重度返流，嚴重的血流動力學改變易形成血栓；③患者布魯菌嚴重感染形成敗血癥，細菌于脾臟血管原位形成菌栓也可引起脾梗死。脾梗死的治療主要針對病因治療，部分脾梗死在去除病因后可自愈，故只有當患者合并其他嚴重合并癥如脾破裂、脾膿腫等時，才考慮外科干預行脾切除治療[11]，該患者無明顯腹痛、腹脹等不適，且未形成其他重要臟器血栓的高危因素，故僅針對病因給予規范抗感染治療，未給予外科手術及抗凝治療，未見脾梗死進一步加重。

綜上所述，布魯菌病的臨床表現多為非特異性，尤其發生于非疫區時易被臨床所忽視，血培養和血清學檢查對布魯菌病的診斷很重要。在布魯菌病的并發癥中，感染性心內膜炎和脾梗死較為罕見。血培養為臨床診斷提供了診治方向，最終患者診斷為布魯菌病布魯菌血流感染伴感染性心內膜炎、睪丸炎、脾梗死。發現布魯菌感染時，要高度警惕其多系統并發癥，綜合評價病情，并給予規范化、足療程的治療，必要時行外科手術治療，防止病情的加重及反復。