利巴韋林配伍PEG-IFNα-2a治療對老年慢性丙肝患者血清可溶性Fas、FasL水平及T細胞亞群的影響

付睿 陸長春 劉慧

(西安交通大學醫學院附屬醫院 1藥學部，陜西 漢中 723000；2感染科；3血液科)

慢性丙肝(CHC)發生率逐年上升〔1〕。老年CHC患者因身體免疫力低，合并并發癥多，一旦未受到及時治療時，將會造成肝臟組織出現壞死、纖維化等特征，進而可能會發展成肝硬化或者肝癌病變，對患者的生活造成了巨大的影響。聚乙二醇α-2a干擾素(PEG-IFNα-2a)聯合利巴韋林(RBV)可增加老年CHC患者的抗病毒免疫能力，抑制病毒的復制，具有良好的治療效果〔2〕。有研究表明，CHC主要是由于病毒迅速變異，進而造成機體出現免疫逃避，淋巴細胞功能缺失，最終難以清除病毒〔3〕，而淋巴細胞的功能的缺失與T細胞凋亡、外周組織耐受能力等因素相關。Fas及Fas配體(FasL)介導細胞的凋亡過程，二者互相結合，可誘導Fas細胞凋亡，當其功能出現異常后，會引發肝臟疾病。有學者發現，血清可溶性Fas、FasL與慢性丙型肝炎療效具有一定的相關性〔4〕。本研究探討利巴韋林配伍PEG-IFNα-2a對CHC的療效，同時研究利巴韋林配伍PEG-IFNα-2a對老年CHC患者的血清可溶性Fas、FasL及T細胞亞群的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取西安交通大學醫學院附屬醫院2014年1月至2017年6月收治的80例老年CHC患者。納入標準：①患者均符合中華醫學會肝病學分會制定的《丙型肝炎防治指南》中的診斷標準〔5〕；②患者均為初次診治；③患者知情且同意本研究方案。排除標準：①全身免疫性疾病、惡性腫瘤、感染性疾病患者及合并甲、乙、丁、戊型肝炎病毒和人類免疫缺陷病毒(HIV)感染及非酒精性脂肪肝、酒精性肝病等其他病因所致的急慢性肝臟損害；②近期接受免疫治療患者；③對本研究方案藥物過敏患者；④不配合本研究治療方案患者。隨機分成觀察組及對照組各40例。觀察組男22例，女18例，年齡61～81歲，平均(67.1±3.6)歲，病程2～9年，平均(4.6±2.2)年，輕度CHC 16例，中度14例，重度10例。對照組男23例，女17例，年齡62～82歲，平均(66.4±4.2)歲，病程2～10年，平均(4.2±2.1)年，輕度CHC 15例，中度13例，重度12例。兩組性別、年齡、病程、疾病嚴重程度等差異無統計學意義(P>0.05)。本研究經西安交通大學醫學院附屬醫院倫理委員會批準。

1.2治療方法 兩組患者均接受飲食調節、肝臟、免疫功能調節等常規治療。對照組中給予普通IFN聯合利巴韋林進行治療，首先在皮下注射普通IFNα-2b(哈藥集團，20140507)劑量為500萬IU，3次/w，連續1年，服用利巴韋林(浙江誠意藥業有限公司，國藥準字H10940157)，劑量為500 mg，3次/d，連續1年。觀察組患者以PEG-IFNα-2a聯合利巴韋林進行治療，皮下注射180 μg的PEG-IFNα-2a(上海羅氏制藥，國藥準字SH0215)，1次/w，連續1年，口服利巴韋林，劑量為400 mg/次，3次/d，連續1年。對兩組患者的心率、血壓變化進行密切監測，同時還需觀察患者的用藥反應，一旦出現不良反應時，應該立即采取對癥治療。

1.3臨床療效的評估 臨床療效：①持續應答：患者治療后，丙型肝炎病毒(HCV)RNA為陰性，谷丙轉氨酶(ALT)水平保持正常；②復發：治療結束后，各項指標均恢復，隨訪12 w后，HCV RNA為陽性，ALT水平異常；③無應答：治療結束和隨訪中HCV RNA和ALT水平處于異常。HCV RNA以上?？迫A實業生物技術有限公司的熒光定量PCR試劑進行檢測，ALT以美國貝克曼庫爾特FC500全自動生化分析儀完成?？倯鹇?(持續應答例數+復發例數)/患者例數×100%。

1.4外周血T細胞亞群檢測 收集患者治療前后的5 ml全血及抗凝血，將血清、外周血單個核細胞(PBMC)分析后，在-80℃下保存，以流式細胞儀對患者的外周血CD4+T細胞、CD8+T細胞、表面的PD-1、CD19+B細胞進行檢測。流式抗體購自美國BD公司，操作按照說明書進行檢測。

1.5血清可溶性Fas、FasL水平 患者均在治療前后抽取5 ml的靜脈血，在轉速為3 000 r/min下進行離心，時間為10 min。離心后在-80℃下保存。以放射免疫法對血清可溶性Fas、FasL水平進行檢測。試劑盒購自武漢默沙克生物科技有限公司，操作按照說明書進行檢測。

1.6不良反應 治療時觀察患者的反應，對白細胞減少、瘙癢、失眠等不良反應進行觀察并記錄。

1.7統計學處理 采用SPSS19.0軟件進行t及χ2檢驗。

2 結 果

2.1臨床療效比較 兩組總應答率差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組臨床療效比較〔n(%),n=40〕

2.2兩組治療前后的血清可溶性Fas、FasL水平對比 治療前，兩組血清可溶性Fas、FasL水平比較差異均無統計學意義(P>0.05)，治療后兩組血清可溶性Fas、FasL水平均明顯降低(均P<0.001)，且觀察組血清可溶性Fas、FasL水平明顯低于對照組(均P<0.001)。見表2。

表2 兩組治療前后血清可溶性Fas、FasL水平比較

2.3兩組治療前后CD4+T、CD8+T及CD4+T/CD8+T比較 治療前，兩組外周血CD4+T、CD8+T及CD4+T/CD8+T水平差異無統計學意義(P>0.05)。與治療前相比，兩組治療后的外周血CD4+T、CD4+T/CD8+T水平均顯著降低，而CD8+T細胞顯著增加(均P<0.05)。觀察組治療后CD4+T、CD4+T/CD8+T明顯低于對照組，CD8+T細胞明顯高于對照組(均P<0.001)。見表3。

表3 兩組治療前后CD4+T、CD8+T及CD4+T/CD8+T比較

與治療前比較：1)P<0.05

2.4兩組不良反應比較 兩組總不良反應發生率差異無統計學意義(P>0.05)。兩組經過減少劑量后，不良反應均消失。見表4。

表4 兩組不良反應對比〔n(%),n=40〕

3 討 論

利巴韋林是一種廣泛的抗病毒藥物，主要通過抑制病毒的生長及擴散，具有效果強，安全性高的特點〔6〕。PEG-IFNα-2a是一種可與利巴韋林配合作用的長效抗病毒類藥物〔7〕。PEG-IFNα-2a相對于一般IFN有包裹作用，難以被體內酶降解。有研究表明，利巴韋林聯合PEG-IFNα-2a治療CHC時，可以顯著改善患者的肝硬化情況，具有較高的免疫應答率〔8〕。

本研究結果表明，利巴韋林配伍PEG-IFNα-2a可提高療效，緩解癥狀，促進病情的康復。PEG-IFNα-2a中的PEG基團可以良好改善IFN的藥代動力學，延長藥物的半衰期，可以保持穩定的血清PEG-IFNα-2a水平〔9〕，因此可提高觀察組患者的病毒學應答率。利巴韋林可調節免疫系統，促進病毒免疫應答從T細胞輔助細胞(Th)2型轉向Th1型，抑制HCV RNA多聚酶的活性，抑制病毒的復制，影響病毒RNA的形成。本研究結果表明利巴韋林配伍PEG-IFNα-2a的安全性較高。

CHC的病因主要是病毒快速變異而造成機體的免疫逃避，缺失淋巴細胞功能，最終難以清除病毒〔10，11〕。老年患者免疫抵抗能力較低，更易發生機體免疫逃避功能，清除難度更大。T淋巴細胞是細胞免疫的主要成分，其中CD4+T細胞活化后產生多種細胞因子，促進CD8+T細胞活化、增殖，導致B細胞產生抗體，調節著免疫應答作用，CD8+T細胞通過細胞溶解或者非溶解機制消除機體的病毒感染〔12，13〕。CD4+T/CD8+T比值升高則表明機體自身免疫功能相對強，低則相反。本研究中，CHC患者的T細胞亞群數目明顯失去平衡，經過治療后，兩組患者的T細胞亞群均明顯恢復，表明CHC患者經過治療后具有良好的療效，且利巴韋林聯合PEG-IFNα-2a的效果更好。

FasL是一種死亡因子，Fas是FasL的受體，兩者均會成為可溶性功能活性分子〔14〕。當T淋巴細胞的FasL與其他細胞的Fas互相結合之后，會導致表達Fas的細胞出現死亡。病毒性肝炎發病的主要機制為由Fas-FasL系統介導下的肝細胞出現凋亡，肝細胞表面Fas抗原由于肝炎病毒出現刺激而逐漸增多，同時肝炎病毒還會誘導細胞毒性T淋巴細胞(CTL)表達FasL。由此可知，Fas與FasL共同參與了肝細胞的凋亡過程，此時病毒性感染的肝細胞的DNA將會被降解。有學者通過免疫組化法對慢性丙肝患者以IFN治療前后的肝穿刺標本進行研究，結果表明對于HCV RNA陰性組，與治療前相比，干擾組治療Fas抗原水平明顯降低，但HCV RNA 陽性組，干擾素治療后Fas表達水平并無顯著差異，表明Fas持續表達與HCV的持續感染相關〔15〕。因此，血清可溶性FasL、FasL水平可以評價CHC抗病毒預后的指標。本研究表明利巴韋林配伍PEG-IFNα-2a可明顯降低血清可溶性Fas、FasL水平，促進其逐漸恢復正常。