LC+LCBDE一期縫合與EST+LC治療老年膽囊結石合并膽總管結石遠期并發癥的對比

韓洪超 王愛坤 許潔 王立勝 顧立洪 宋振順

(1東南大學附屬鹽城市第三人民醫院，江蘇 鹽城 224000；2南京醫科大學上海十院臨床醫學院肝膽外科)

膽囊結石合并膽總管結石發病率隨年齡的增長而逐漸升高〔1～3〕。目前，膽腔鏡下膽囊切除術聯合腹腔下膽總管切開取石術(LC+LCBDE)與內鏡下十二指腸乳頭括約肌切開取石術(EST)+LC是外科治療膽囊結石合并膽總管結石最主要的兩種微創術式；雖已有諸多Meta分析顯示兩種手術方案在結石清除率及近期并發癥發生率方面無明顯差異〔4～6〕，但由于手術方案的多步驟、T管放置與否、年齡界限模糊、遠期療效缺乏等因素，哪一種方案更具有首選優勢的討論仍存有爭議。隨著腹腔鏡技術的成熟及適應證的放寬，LC+LCBDE術后一期縫合膽總管不置T管的微創手術方案已逐步開展并應用于老年患者。本文比較LC+LCBDE一期縫合與EST+LC治療老年膽囊結石合并膽總管結石遠期并發癥情況。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析鹽城市第三人民醫院肝膽外科自2012年1月至2017年5月收治的92例膽囊結石合并膽總管結石患者的臨床資料。按手術方式的不同分為兩組：35例行LCBDE+LC并同時行膽總管一期縫合(LCBDE+LC組)，57例行EST+LC(EST+LC組)。LCBDE+LC組男20例，女15例；平均年齡(67.2±4.8)歲。EST+LC組男32例，女25例；平均年齡(68.5±5.6)歲。納入標準：①患者年齡≥60歲；②經B超、CT或磁共振胰膽管造影(MRCP)等影像學檢查明確診斷為膽囊結石合并膽總管結石；③膽總管直徑≥8 mm，膽總管結石直徑<1.5 cm；④一次性成功完成手術，未中轉其他手術；⑤隨訪時間≥1年。排除標準：①合并肝內膽管結石；②既往有膽囊、膽道或其他上腹部手術者；③術前合并急性重癥膽管炎；④術前合并嚴重的心、肺、腎等功能障礙。兩組一般資料差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組一般資料比較〔n(%)〕

1.2治療方法 LCBDE+LC組采用標準腹腔鏡四孔法，氣壓維持在12 mmHg。先解剖膽囊三角，分離尋找膽囊管及膽囊動脈后，用可吸收夾夾閉膽囊動脈并予切斷，膽囊管予可吸收夾雙重結扎后暫予保留以作牽引。清除膽總管前方脂肪組織，腔鏡下穿刺并確認膽總管，于十二指腸上緣膽總管前壁正中切開約1.0 cm。術中結合膽道鏡、取石網籃取石，最后膽道鏡探查確認肝內外膽管無結石殘留后，用5-0可吸收線連續鎖邊一期縫合膽總管。切斷膽囊管并取出膽囊，于肝臟下緣常規放置負壓引流管一根，術后2～3 d無明顯引流液后予以拔除。EST+LC組常規先行ERCP確認膽總管解剖、結石數目、結石位置及大??；在導絲引導下行EST后，結合取石網籃及球囊導管取石；取盡結石后再次行膽胰管造影，確認膽管內無結石殘留后予放置鼻膽管引流1～2 d。術后常規予以靜脈應用抗生素、生長抑素及抑酸藥物。若術后2～5 d病人病情平穩，無胰腺炎表現再行LC。

1.3觀察指標 所有患者跟蹤隨訪1年以上，均有完善的影像學復查記錄；觀察兩組膽總管結石復發率、反流性膽管炎、膽道狹窄、乳頭狹窄、胰腺炎及膽管惡變等遠期并發癥發生情況。 結石復發診斷標準：患者手術1年后經B超、CT或MRCP檢查顯示膽總管結石。反流性膽管炎診斷標準：患者有上腹痛癥狀，經消化道造影后顯示造影劑逆流至膽總管內。膽道狹窄及乳頭狹窄診斷標準：患者經ERCP聯合MRCP檢查顯示膽道或乳頭狹窄。胰腺炎診斷標準：患者血淀粉酶超過正常值上限3倍以上，合并有典型胰腺炎腹痛癥狀或CT檢查顯示胰腺炎表現。膽管惡變診斷標準：患者有黃疸或(和)上腹痛癥狀，增強CT、MRI、PTC/ERCP等影像學檢查顯示膽管占位性病變，或經活檢及手術后病理證實為膽管惡性腫瘤。

1.4統計學方法 采用SPSS18.0軟件進行t檢驗、χ2檢驗或Fisher精確檢驗。

2 結 果

2.1兩組術后并發癥比較 LCBDE+LC組 35例患者均由同一手術團隊完成，且均順利在腹腔鏡下行膽總管一期縫合。術后共出現并發癥9例(25.7%)，其中出血1例，為術后第2天劇烈咳嗽后引流管引出暗紅色血性液，予臥床、止血、化痰及抗感染等保守治療后治愈；另外發生輕微膽漏2例，腹腔感染2例，胰腺炎1例，肺部感染3例，均予對癥保守治療后栓愈。EST+LC組 57例患者均嚴格按照“兩步法”由固定手術團隊順利完成手術。術后共出現并發癥19例(33.3%)，其中膽總管結石殘留5例，均為術后復查時發現，后經再次EST清除結石。另有3例消化道出血和5例胰腺炎，予以禁食、抗感染、抑酸、應用生長抑素等保守對癥治療后好轉。6例肺部感染經抗感染、止咳化痰后好轉。兩組均未發生十二指腸損傷的并發癥，且無手術相關性死亡病例。兩組術后膽漏(P=0.142)、出血(χ2=0.000，P=0.582)、胰腺炎(χ2=0.463，P=0.264)、結石殘留(P=0.152)、腹腔感染(P=0.142)、肺部感染(χ2=0.003，P=0.759)等并發癥差異無統計學意義(P>0.05)。

2.2兩組遠期并發癥比較 92例患者均獲隨訪，術后隨訪時間為12～38個月，平均為(18±0.9)個月，兩組均未發現死亡病例。LCBDE+LC一期縫合組共出現并發癥2例(5.7%)，其中結石復發1例(2.8%)；膽道狹窄1例(2.8%)。EST+LC組共出現并發癥21例(36.8%)，其中結石復發6例(10.5%)；反流性膽管炎8例(14.0%)；乳頭狹窄3例(5.2%)；胰腺炎4例(7.0%)。兩組患者隨訪期間均未發現膽管惡性病變。兩組患者在結石復發(χ2=0.887,P=0.178)、膽道狹窄(P=0.380)、乳頭狹窄(P=0.285)及胰腺炎(P=0.293)等并發癥方面差異無統計學意義(P>0.05)；但兩組患者的反流性膽管炎發生率差異有統計學意義(P=0.022)。

3 討 論

目前，針對肝外膽管結石的治療，臨床應用的取石技術有LCBDE、EST及內鏡下乳頭肌球囊擴張術(EPBD)和腹腔鏡下經膽囊管取石術(LTSE)〔7，8〕。但由于后兩者適應證的局限性，LCBDE與EST仍是當前臨床治療膽總管結石的兩大主流方案。近年來，隨著腹腔鏡、膽道鏡及十二指腸鏡技術的迅猛發展及微創技術的不斷成熟，有文獻研究顯示〔9，10〕，治療肝外膽管結石，無論是從住院時間、經濟費用還是保留乳頭肌的生理功能方面，LCBDE均優于EST，甚至有學者主張LCBDE一期縫合可作為首選術式〔11〕。但作為老年群體，由于心肺等重要器官功能減退、機體應激能力下降、合并多系統疾病等體質性差異，病情常復雜多變，致使老年患者腹腔鏡手術及EST近遠期并發癥不夠明確；目前，國內外也缺乏針對LC+LCBDE一期縫合治療老年膽道結石遠期療效的文獻報道。

LCBDE根據術式的不同可分為LCBDE+一期縫合和LCBDE+T管引流術。對于兩種手術方案的選擇目前已成為膽道外科的研究熱點。最近一篇臨床對照研究顯示〔12〕，膽總管一期縫合的安全性及有效性優于T管引流，一期縫合不僅體現了微創優勢避免長期留置T管的不適感從而達到快速康復的目的，也降低了放置T管帶來的膽漏及感染風險。而與EST治療膽總管結石療效相比，LCBDE一期縫合具有類似的術后并發癥發生率〔11〕。本研究結果與文獻〔11〕報道相符。

本研究結果提示病史較長的膽道結石可致膽管壁損傷、水腫、纖維化及術后膽道瘢痕性狹窄風險。從遠期療效考慮，老年肝外膽道結石患者行LCBDE+LC一期縫合優于EST+LC。

綜上，LCBDE+LC一期縫合可避免老年患者因放置T管所導致的術后電解質紊亂、酸堿平衡失調及T管滑落和拔除后所致的膽漏等風險，也可達到術后快速康復及提高術后生活質量的微創治療目的。但該技術不僅要求外科醫師具有熟練的腹腔鏡及膽道鏡操作技術，還要具備過硬的腹腔鏡下縫合及打結技術，同時還應嚴格把握手術的適應證。對于病史較長的膽道結石合并慢性膽管炎或并發急性重癥膽道感染、膽總管直徑<0.8 cm、多發性膽道結石或合并泥沙樣結石及合并心肺功能障礙的老年患者應禁用LCBDE+LC一期縫合。相對于前者，EST+LC“兩步法”的缺點是永久性破壞了Oddi括約肌，致使小腸內容物及胰液的反流，最終導致反復發作的膽道感染、胰腺炎及遠期結石復發率增加等并發癥；但其獨特之處可應用于特定的患者，尤其是合并急性重癥膽管炎、膽源性胰腺炎、LCBDE一期縫合術后結石殘留或復發及心肺功能較差不能耐受全身麻醉的老年患者。但本術式需警惕EST取石之后行LC可能出現膽石脫落至膽總管致EST“結石殘留率”假陽性增高風險。