圍術期限制性補液在老年髖關節置換術中的應用效果

孫劍光 楊亞麗 曾祥一

(錦州醫科大學 1附屬第三醫院骨一科，遼寧 錦州 121000；2附屬第一醫院普三科)

老年髖關節置換術患者多存基礎疾病，入院后心理、生理的變化，使得飲食、睡眠較差，內環境紊亂，液體量不足，加之后續的手術使得患者發生術后低血容量、低蛋白、貧血、切口感染、胰島素抵抗(IR)等并發癥的發生率增加，嚴重影響患者術后康復。加速康復外科(ERAS)是采用循證醫學證據證明有效的圍術期處理措施，降低手術創傷的應激反應、減少并發癥、提高手術安全性和患者滿意度，從而達到加速康復的目的〔1～3〕。本研究基于ERAS將限制性補液(RFT)充分應用于老年髖關節置換術患者，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2015年12月至2017年12月錦州醫科大學附屬第三醫院骨科住院的100例老年施行髖關節置換術患者為研究對象。納入標準：(1)年齡60～75歲，(2)無嚴重心、腦、肝、腎臟等基礎疾病，無嚴重的糖尿病(術前血糖均在10 mmol/L以下，血壓控制在<160/100 mmHg)，術前無嚴重貧血及營養不良，可耐受髖關節置換手術；排除標準：(1)經醫師判定認為不適合參加本實驗者;(2)感染患者；(3)拒絕參加本研究的患者。按照隨機數字表法將其分為對照組和觀察組，各50例。對照組給予圍術期常規補液，觀察組行RFT治療。兩組在性別、年齡、手術時間、術中出血量、術中補液量比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，患者及家屬均簽署知情同意書。

表1 兩組一般資料比較

1.2方法 對照組：術前給予5%葡萄糖氯化鈉500 ml、糖尿病患者給予5%葡萄糖500 ml+胰島素(按3～5 g糖∶1 U胰島素配比)，術后當日常規給予術后1 000 ml液體(0.9%氯化鈉500 ml+5%葡萄糖500 ml)，術后6 h進食。觀察組：(1)術前1 d給予1 000 ml液體分別是平衡液500 ml、10%葡萄糖500 ml(糖尿病患者給予加入胰島素)、術前3 h給予10%葡萄糖500 ml，術后6 h進食。觀察指標：對比兩組患者入院24 h、術后第1天、術后第3天的白細胞、血紅蛋白、白蛋白、血糖；術后切口愈合情況、術后疼痛口述描繪評分法(VRS)評分、首次下地時間、住院時間。

1.3統計學方法 采用SPSS22.0軟件進行t檢驗、χ2檢驗。

2 結 果

2.1兩組術后白細胞、血紅蛋白、白蛋白、血糖比較 兩組入院24 h白細胞、血紅蛋白、白蛋白、血糖差異無統計學意義(P>0.05)；觀察組術后第1天和第3天血紅蛋白、白蛋白水平均顯著高于對照組(P<0.05)；白細胞、血糖水平均顯著低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組入院24 h、術后第1 天和第 3 天白細胞、血紅蛋白、白蛋白、血糖對比

2.2兩組VRS評分、首次下地時間、住院時間比較 觀察組VRS評分、下床活動時間、住院時間顯著少于對照組(P<0.01)。見表3。

2.3兩組干預后切口愈合情況比較 觀察組術后切口甲級愈合率84%(42/50)，對照組術后切口甲級愈合率70%(35/50)，兩組比較差異有統計學意義(χ2=16.954，P<0.01)。

表3 兩組術后VRS評分、下床活動時間、住院時間對比

3 討 論

許多術后并發癥與圍術期患者機體存在應激狀態相關，ERAS能夠通過一系列手段有效控制機體的應激反應，進而降低并發癥發生率，改善患者預后〔4〕。ERAS中關于補液的種類及量一直是骨科醫生易忽視的問題。目前的補液方式有三種：傳統補液方式、RFT方式及目標導向性補液方式。傳統的補液方式，補液過多易造成患者高血容量癥，而高血容量可增加機體心臟做功和腎臟排泄負擔，從而導致心臟和腎臟功能障礙，增加肺炎的發生率甚至導致呼吸衰竭，并可引發患者腹腔間室綜合征〔5〕;目標導向性補液方式是經食管多普勒監測患者的心輸出量、心搏量和氧運輸量指導補液的方法〔6〕，精確但由于對設備要求較高、有創、費用較貴等特點，采用較少；采用靜脈輸液的RFT方法臨床操作簡單，易于控制和調整。對于RFT的質和量目前暫無統一標準，多數共識及指南推薦葡萄糖溶液聯合平衡鹽溶液(常用平衡鹽溶液為1.25%碳酸氫鈉溶液∶0.9%氯化鈉溶液=1∶2 或1.86%乳酸鈉溶液∶0.9% 氯化鈉溶液=1∶2)作為術前補液的最佳選擇〔7〕。該溶液充分補充細胞外液，相應地改善血管內細胞外液量，改善血管容量，提供患者體內所需的能量，防止機體內電解質紊亂，改善微循環，降低術后貧血、輸血發生率。手術創傷會使機體產生一系列的代謝變化，出現術后高血糖，產生IR，即指細胞的胰島素受體對機體產生的胰島素敏感度降低使機體糖代謝紊亂，其最直接的表現就是病人術后血糖升高。術后IR可使機體不能得到足量的葡萄糖供能造成肌肉蛋白質、脂肪分解加速，增加機體感染可能性、切口愈合減慢、康復速度降低、住院時間延長，給病人造成嚴重的精神壓力及經濟負擔〔8,9〕。術前給予輸入葡萄糖可減少IR，減少低蛋白、炎癥反應的發生，改善肌力、促進早期功能鍛煉。有學者〔10〕提出，術前靜脈輸注或口服一定量的碳水化合物可以減輕術后IR〔11〕?？诜妓衔锘颊咭缽男暂^差，給予靜脈滴注10%葡萄糖同樣能減少患者饑餓、口渴感，改善患者的生理應激，對于糖耐量正常的患者術前血糖水平升高有限，不會對機體產生實質性傷害〔12〕。對于補液的量的問題有學者認為〔13〕，如果患者沒有持續液體丟失，則每天所需液體量1.75～2.75 L。由此其在研究中將補液量<1.75 L/d歸為RFT，本研究基于上述理論制定RFT方案，監測各項指標并對術后切口愈合情況、術后疼痛、患者下地和出院時間進行對比，證明RFT對于保持病人術前穩定狀態，維持有效循環血容量，保證組織臟器血供，保持機體內環境穩定，糾正術后IR、避免間質水腫及心臟負荷的增加、減輕腸道及內臟水腫，降低腹腔內壓，促進腸道功能恢復，進而減少并發癥，縮短康復時間有很大幫助。RFT同時可以改善病人術后營養狀況，更能夠減輕機體應激反應，加速切口愈合，降低感染風險，從而達到快速康復的目的。