兒童支氣管哮喘血清25-OH-VD3與CD4+T淋巴細胞表達的相關性

馬春艷　朱華　宋瑞霞　李俊力

[摘要]目的探討血清25-OH-維生素D3（25-OH-VD3）的水平與支氣管哮喘患兒CD4+T淋巴的細胞因子的相關性。方法選擇5歲以上的臨床控制良好能夠接受管理和規范治療的支氣管哮喘患兒，在研究過程中所有患兒均沒有急性發作，檢測血清25-OH-維生素D3水平，選取能夠接受規范化管理的哮喘患兒82例為研究對象，其中25-OH-維生素D3低于30ng/mL的患兒42例為研究組，維生素D大于30ng/L哮喘患兒40例為對照組，患兒在檢測維生素D水平同時抽血檢測血清γ干擾素（IFN-γ）、白介素4（IL-4）水平，監測患兒肺功能，所有患兒均按2016版兒童哮喘防治指南[1]規范治療，研究組給予每天口服維生素D400U治療3月后，分別抽血檢測血清25-OH-VD3及血清IFN-γ、IL-4水平，并復查肺功能。結果（1）研究組及對照組維生素D水平差異有統計學意義（P<0.05）;研究組每天給予口服維生素D400IU治療3月，復查維生素D水平與對照組維生素D水平比較差異無統計學意義（P>0.05））。（2）研究組治療前與對照組患兒血清IL-4、IFN-γ及IL-4/IFN-γ比較差異有統計學意義（P<0.05），研究組經3月維生素D干預后與對照組比較IL-4、IFN-γ及IL-4/IFN-γ差異無統計學意義（P>0.05）。研究組經過維生素D干預后IL-4水平有下降，IFN-γ水平有下降，但IL-4/IFN-γ水平有所升高，差異有統計學意義（P<0.05）。（3）研究組治療前肺功能結果，與維生素D干預治療3月后肺功能結果比較，給與維生素D干預后肺功能最大呼氣流量（PEF）及1秒率（FEV1/FVC），75%肺活量最大呼氣流量（MEF25），50%肺活量最大呼氣流量

（MEF50），25%肺活量最大呼氣流量（MEF75）均有所改善，差異有統計學意義（P<0.05）。（4）研究組及對照組的維生素D水平與肺功能PEF%及FEV1/FVC%及EFE25%、EFE50%、EFE75%有相關性（P<0.05），維生素D與肺功能FVC無相關性（P>0.05）。結論25（OH）維生素D3水平可能通過影響哮喘患兒細胞因子的表達，而影響體液免疫，維生素D水平不足或缺乏可能影響哮喘患兒的肺通氣功能，提

高維生素D水平對肺功能改善有幫助。

[關鍵詞]哮喘;25（OH）維生素D3;IL-4;IFN-γ;肺功能

[中圖分類號]R725.6

[文獻標識碼]A

[文章編號]2095-0616（2019）02-17-05

支氣管哮喘是全球范圍內嚴重威脅公眾健康的一種呼吸道變應性疾病，是兒童最常見的慢性病，有研究表明減少陽光暴露與哮喘發病有關，而維生素D被認為是聯系陽光暴露與哮喘發病之間的中介物。本研究旨在通過對哮喘患兒血清維生素D水平與CD4+T淋巴細胞表達及肺功能變化的之間關系進行臨床研究，了解維生素D在哮喘發病中與炎癥因子表達及肺功能之間的相互關系，進一步探討維生素D營養水平與哮喘發病之間的關系，從而為維生素D是否可以作為兒童支氣管哮喘的一種潛在的治療選擇提供理論依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年8月～2016年8月本院兒科門診就診及住院的哮喘患兒，符合2008年中華醫學會兒科學分會呼吸學組制定的診斷標準[1]。病例入選標準：（1）年齡5～11歲，確診為支氣管哮喘。

（2）入選時為非急性發作期患兒，正在接受規范化哮喘治療，觀察期間沒有哮喘急性發作。（3）患兒父母同意并能堅持配合治療觀察。排除標準：（1）合并有其它肺部疾病;（2）合并有嚴重心、肝、腎等疾病。本研究選擇能夠接受隨診的支氣管哮喘患兒82例，血清25-OH-維生素D3低于30ng/mL為維生素D缺乏及不足[2]共42例為研究組，研究組全部患兒每日口服維生素D400治療3月，分別為維生素D治療前后組;血清25-OH-維生素D3大于30ng/L為維生素D充足[2]共40例為對照組。本探究已獲得我院倫理委員會批準，患兒家屬知情并簽署知情同意書。研究組與對照組在診斷治療管理方面無統計學差異。研究組男26例，女14例，平均年齡（7.9±2.3）歲，對照組男27例，女15例，平均年齡（8.4±2.0）歲，兩組年齡性別比較差異均無統計學意義（P>0.05）。

1.2 方法

1.2.1 觀察指標的檢測所有研究組及對照組患兒于清晨空腹抽血，通過串聯質譜法測定25-OH-維生素D3水平，血清25-OH-維生素D3低于30ng/mL患兒經每日口服維生素D400單位3月后復查25-OH-維生素D3水平。研究者及對照組組在檢查25-OH-維生素D3水平同時留取血標本，通過酶聯免疫法測定血清IL-4及IFN-γ。

1.2.2 肺功能檢測所有患兒在抽血檢查當天通過德國康訊肺功能測定常規肺通氣功能各項指標，先讓受試者練習至熟練掌握其步驟，然后重復測2～3次以上，肺功能儀根據受試者年齡、身高、性別、體重顯示預計值，取重復測定中最佳值用于分析。測定指標一次同步測出。測定指標包括：用力肺活量（FVC%），最大呼氣流量（PEF%），1秒率（FEV1/FVC%），25%肺活量最大呼氣流量（MEF75%），50%肺活量最大呼氣流量（MEF50%），75%肺活量最大呼氣流量（MEF25%）。

1.3 統計學處理

采用統計學軟件SPSS13.0對數據進行統計分析，計數資料以百分數（%），表示，采用χ2檢驗，計量資料以（x±s）表示，各指標均值兩兩比較采用t檢驗，三者之間比較采用方差分析，指標之間的相關性采用直線相關分析等。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 維生素D水平比較

研究組患兒血清25-OH-維生素D3水平與經過3月口服維生素D400IU/d干預后血清25-OH-維生素D3水平比較差異有統計學意義（P<0.05），見表1;對照組25-OH-維生素D3水平與研究組患兒經過維生素D治療后患兒25-OH-維生素D3水平比較差異無統計學意義（P>0.05）。

2.2IL-4、IFN-γ及IL-4/IFN-γ水平比較研究組維生素D治療前與維生素D治療后及對照組比較血清IL-4水平、血清IFN-γ水平及IL-4/IFN-γ值均有明顯差異（P<0.05）。見表1。2.3兩組的肺功能比較

研究組治療前肺功能結果，與維生素D干預治療3月后肺功能結果比較，給與維生素D干預后肺功能PEF%及FEV1/FVC%，MEF25%，MEF50%，MEF75%均有所改善，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。2.4維生素D水平與IL-4、IFN-γ及肺功能各指標的相關性比較

研究組及對照組的維生素D水平與肺功能PEF%及FEV1/FVC%及EFE25%、EFE50%、EFE75%有相關性（P<0.05），維生素D與肺功能FVC無相關性（P>0.05）。見表3～4。

3討論

維生素D是人體必不可少的營養物質，但由于種族、生活習慣以及地區陽光照射量的影響，不同地區的維生素D3水平差別較大，目前國內外公認血清25-OH-維生素D3低于30ng/L為維生素D3不足，25-OH-維生素D3≤20ng/L為維生素D3缺乏，25-OH維生素D3≥30ng/L為維生素D3充足[2];本次研究參考上述標準，隨機選擇門診隨診105例的哮喘患兒檢測了25-OH-維生素D3水平，其中25-OH-維生素D3低于30ng/L的共47例，占比44.76%，接近半數患兒存在維生素D缺乏及不足，本研究中發現支氣管哮喘患兒血清維生素D水平不足及缺乏的患兒為數眾多，因為缺少本地區正常兒童維生素D水平的流行病學資料做對比，不能確認維生素D的缺乏與不足是否為哮喘患兒的特征，關于此問題有必要進行大樣本的研究，尤其是正常兒童的數據進行對比研究。Brehm[3-4]研究證明，在赤道地區的哮喘兒童中，維生素D不足依然占28%，在北美哮喘兒童中，維生素D不足占35%，有研究認為維生素D缺乏兒童哮喘的風險是正常維生素D水平的6.3倍[5]，本研究也給我們一個提示：本地區哮喘患兒中維生素D不足或缺乏也是非常的常見。

本研究選擇能夠接受全部檢查及按時隨訪的患兒入選研究組及對照組共82例，其中維生素D水平低于30ng/L的患兒為研究組共40例，維生素D水平高于30ng/L的患兒為對照組，共42例。研究組患兒給予每天口服400U維生素D治療3月后，患兒維生素D3水平由此前的（24.617±5.199）ng/L，升高至（36.802±8.083）ng/L，維生素D3干預前后25-OH-維生素D3水平有差異，維生素D3干擾后25-OH-維生素D3水平與對照組接近，無統計學差異，可見經過適當的干預，哮喘患兒維生素D水平可以提高。哮喘是兒童最常見的慢性病，相關研究表明減少陽光暴露與哮喘發病有關，而維生素D被認為是聯系陽光暴露與哮喘發病之間的中介物。因缺乏當地正常兒童維生素D水平正常值的流行病學資料作對比，也沒有對哮喘患兒與健康患兒的生活習慣進行比較，故不能確定支氣管哮喘患兒是否有更高的維生素D不足及缺乏的比例;哮喘患兒可能因為自身疾病的因素，部分患兒會被人為的減少戶外活動以換取更少的咳嗽喘息的發作，本研究沒有涉及到對哮喘患兒的生活方式進行觀測，故也不能確定維生素D不足和缺乏是否與哮喘患兒戶外活動減少有關？國外研究認為維生素D缺乏是兒童罹患哮喘的強預測因子[6]且與哮喘的嚴重程度相關[3]。本研究比較維生素D缺乏或不足的哮喘患兒與維生素D正常水平的哮喘患兒的通氣肺功能中發現，在哮喘緩解期維生素D正?；純和夥喂δ芨黜椫笜耍篜EF%，FEV1/FVC%，MEF25%，MEF50%及MEF75%更接近理想狀態，且兩組肺功能差異有統計學意義，維生素D水平正?；純悍喂δ芙涍^口服補充維生素D治療3月，原本不足或缺乏維生素D患兒通氣肺功能指標均有所改善，故本研究可以認為維生素D的良好營養狀態對哮喘患兒的肺功能維持正常更有幫助。研究認為低水平的25-OH-VD3可增加小氣道的阻塞程度，增加氣道的高反應性，增加哮喘急性發作的機會[7]，本研究顯示研究組哮喘患兒的肺功能中反應氣道阻塞的指標PEF%、FEV1/FVC%及MEF25%，MEF50%，MEF75%，與對照組比較有差異，給以維生素D治療前后比較亦有差異的，治療前肺功能指標低于對照組患兒，尤其表現在小氣道功能上更為明顯，經治療維生素D治療3月后肺功能各項指標均有升高，與對照組患兒肺功能水平接近?？梢娋S生素D水平升高，對哮喘患兒肺通氣功能，尤其是反應氣道阻塞的指標改善是有幫助的。本研究中無論是研究組維生素D治療前后以及對照組，在維生素D水平與肺功能指標的相關性的比較顯示維生素D水平與PEF%及FEV1/FVC%之間呈正相關，提示維生素D水平的升高可能會對氣道阻塞有改善作用，但維生素D水平與MEF25%，MEF50%及MEF75%無明顯的相關性，也許與本研究樣本量不足有關。本研究提示維生素D水平與哮喘患兒的肺功能有一定的關系，補充維生素D有可能改善哮喘患兒肺功能。

Meta分析[8]提示：維生素D缺乏或不足可以增加兒童哮喘的風險，Bener[9]及Sutherland[10]的研究結果顯示，哮喘兒童血清維生素D水平較健康兒童明顯降低。國內外研究均表明：維生素D的缺乏與哮喘患者的炎癥、惡化和總體不良結局有關[11-13]，但機制不清。本研究顯示研究組患兒在維生素D治療前的IL-4水平及INF-γ均高于對照組，而IL4/INF-γ低于對照組;經過維生素D治療3月后隨著維生素D水平的升高，IL-4水平及INF-γ均有所降低，而IL4/INF-γ有所升高。研究組患兒的維生素D水平與免疫指標IL4、INF-γ及IL4/INF-γ的相關性研究中發現，維生素D水平在治療前后均與IL4、INF-γ及IL4/INF-γ呈相關性。關于支氣管哮喘的發病機制目前依然認為CD4+T淋巴細胞在支氣管哮喘的發病過程中起重要的調控作用，Th1/Th2平衡理論是哮喘發病的一個最重要的免疫學機制，維生素D除具有調控鈣、磷代謝和骨穩定狀態等作用外，還參與了宿主防御、炎癥、免疫調節和修復等一系列病理生理過程[14]。資料表明[15]：維生素D具有調節TH1/TH2、減輕氣道炎癥和氣道高反應的作

用。本研究結果也顯示：隨著維生素D的干預治療，維生素D水平升高，IL4、INF-γ水平均下降，IL4/INF-γ所升高，可見維生素D缺乏的改善可以改善Thl和Th2之間的失衡，經過糾正維生素D不足或缺乏或可影響哮喘患兒的免疫因子水平，維生素D的補充會讓機體向更有利疾病康復的趨勢發展。

兒童是維生素D不足的高危群體，哮喘患兒維生素D水平與哮喘疾病本身有密切相關性，維生素D是一種有效的免疫調節劑，可能抑制哮喘反應中涉及的幾種細胞類型的炎癥信號。鑒于過去幾十年哮喘患病率的增加，使用維生素D作為一種潛在的治療選擇已經引起了醫生的極大注意，哮喘患兒維生素D的營養狀況需給予更多關注。維生素D是否可以作為哮喘治療的輔助手段，維生素D水平與哮喘發病之間的關系如何，對哮喘治療將產生什么影響尚需要更多的研究明確。

[參考文獻]

[1]中華醫學會兒科學分會呼吸學組，《中華兒科雜志》編輯委員會.兒童支氣管哮喘診斷與防治指南[J].中華兒科雜志，2016，54（3）：167-181.

[2]中華醫學會骨質疏松和骨礦鹽疾病分會.維生素D及其類似物的臨床應用共識[J].中華內分泌代謝雜志，2018，34（3）：187-201.

[3] Brehm JM，Schuemann B，Fuhlbrigge AL，et al. Serumvitamin D levels and severe asthma exacerbations in the Childhood Asthma Management Program study[J].J Allergy Clin Immunol，2010，126（1）：52-58.

[4] Brehm JM，Celedo?n JC，Soto-Quiros ME，et al.Serum vitamin D levels and markers of severity of childhood asthma in Costa Rica[J].Am J Respir Crit Care Med，2009，179（9）：765-771.

[5] Esfandiar N，Alaei F，Fallah S.Vitamin D deficiency and its impact on asthma severity in asthmatic children[J].Ital J Pediatr，2016，17;42（1）：108.

[6] Bener A，Ehlayel MS，Tulic MK，et al.Vitamin D deficiency as a strong predictor of asthma in children[J].Int Arch Allergy Immunol，2012，157（2）：168-175.

[7] Fei Li，Min Peng，Lei Jiang，et al.Vitamin D Deficiency Is Associated with Decreased Lung Function in Chinese Adults with Asthma[J].Respiration，2011，81：469-475.

[8] Man L，Zhang Z，Zhang M，et al.Association between vitamin D deficiency and insufficiency and the risk of childhood asthma：evidence from a meta-analysis[J].eCollection，2015，8（4）：5699-5706.

[9] Bener A，Ehlayel MS，Tulic MK，et al.Vitamin Ddeficiency as a strong predictor of asthma in children[J].IntArch Allergy Immunol，2012，157（2）：168-175.

[10] Sutherland ER，Goleva E，Jackson LP，et al.Vitamin D Levels，Lung Function，and Steroid Response in Adult Asthma[J].Am JRespir Crit Care Med，2010，181（7）：699-704.

[11] Clin Ther.Vitamin D and Bronchial Asthma：An Overviewof Data From the Past 5 Years[J].Epub，2017，39（5）：917-929.

[12]丁冬勝，余健.維生素D3與支氣管哮喘[J]，國際兒科學雜志，2011，38（1）：15-17.

[13] Kang JW，Kim JH，Kim HJ，Association of serum 25-hydroxyvitamin D with serum IgE levels in Koreanadults[J].Auris Nasus Larynx.2016，43（1）：84-88.

[14] Borges MC，Martini LA，Rogero MM.Current perspectives on vitamin D，immune system，and chronic diseases[J].Nutrition.2011，27（4）：399-404.

[15]王白，喬紅梅.維生素D缺乏與小兒毛細支氣管炎[J]，國際兒科學雜志，2018，45（3）：228-230.