一期后路內固定腰骶重建治療腰骶椎結核的療效分析

鄭少立 姚欣強 李宗澤 陳建庭

南方醫科大學南方醫院脊柱骨科（廣州510515）

近年來，由于HIV 毒感染、細菌耐藥和人口遷移，結核病在發展中國家已經成為成年人死亡的主要原因之一。骨關節是肺外結核最常見的感染部位，脊柱結核占全身骨關節結核比例最高，約50%。腰骶椎骨結核病系位于L3 及L3 以下椎體發生的結核，發病率約占脊柱結核的10%～15%［1］。腰骶部由于其活動度較大，負重較大的生物力學特點，手術目的除了清除結核病灶外，還需重建腰骶部的穩定性及力線傳導。近年來，很多學者開展經后路病灶清除腰骶重建技術治療腰骶椎結核，并取得較滿意臨床療效。本文回顧性分析2003年1月至2016年1月因腰骶椎結核于我院采用一期單純后路手術方案治療的患者46例，評估一期后路內固定腰骶重建治療腰骶結核的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料納入標準：（1）通過實驗室檢驗、影像學或術中活檢病理學確診為L3 及L3 以下間結核患者；（2）合并椎間隙狹窄、椎體破壞或塌陷；（3）顯著的臨床癥狀，例如腰骶部疼痛、神經根性癥狀或馬尾神經癥狀，術前經過2 周以上的規律抗結核治療；（4）至少1年以上完整隨訪資料的患者。排除標準：（1）伴先天變異、外傷史、腫瘤或有其他脊柱感染病史患者；（2）結核發生部位在L3 以上者；（3）隨訪資料不完整的患者。共納入患者46例，其中男26例，女20例，年齡18～83歲，平均（47.7±16.4）歲。結核累及L5/S1 11例，L4/5 14例，L3/4 15例，L3～S1 兩個節段及以上者6例。所有患者均有不同程度的腰骶部疼痛癥狀，部分患者合并下肢疼痛、麻木或者無力等癥狀。術前疼痛視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）為（7.1±1.3）分。術前ESR（56.9±33.5）mm/h，CRP（49.3±61.3）mg/L。神經功能按美國脊髓損傷協會（ASIA）神經功能分級C 級3例，D 級11例，E 級32例。影像學方面，術前常規行腰骶椎正側位X 線片、CT 平掃、MRI 檢查，結果顯示均有椎間隙狹窄、椎體破壞或塌陷，合并椎旁膿腫30例。取患者腰骶角（S1 上終板矢狀徑與水平線的夾角）來評估患者腰骶部的穩定性。術前腰骶角（30.6±8.7）°。9例患者胸片提示陳舊性肺結核，1例患者胸片提示粟粒性肺結核，經抗結核治療病情穩定后再行手術治療。

1.2 治療方法

1.2.1 術前準備患者入院后完善相關X 線、CT、MRI 檢查及ESR、CRP等相關的術前檢驗，術前給予四聯抗結核（利福平0.45 g/d 口服，異煙肼0.30 g/d口服，吡嗪酰胺0.75 g/d 口服，乙胺丁醇0.75 g/d 口服）治療2～4 周，糾正低蛋白血癥及貧血，靜脈給予營養支持治療。

1.2.2 手術方法氣管插管全麻，患者取俯臥位，保持腹部懸空，以免受壓，常規消毒鋪巾。以患椎為中心行后路正中切口（需取自體髂骨者植入者先經髂棘取髂骨），暴露病變節段上下各1～2個節段，視患椎破壞情況考慮是否行經患椎或跨患椎行椎弓根釘固定，如骶椎破壞嚴重可行髂骨釘固定，C 臂機透視椎弓根釘置入滿意。將病變較輕的一側先行撐開固定，以方便椎間植骨。咬骨鉗咬除棘突、椎板及其周圍附著軟組織。暴露病灶后將殘留的椎間盤、死骨、硬化骨及干酪樣物質取出送活檢，用刮勺及骨刀徹底清除病灶，確定病灶徹底清除干凈、椎管減壓徹底后，洗必泰沖洗浸泡后大量生理鹽水反復沖洗。更換手套，選適合長度金屬棒固定矯正畸形。根據椎體缺損情況置入長度適宜的自體髂骨或內固定材料，擰緊尾帽。局部用鏈霉素注射劑（視病變情況置入1～2 g）。放置引流管，縫合切口，干潔敷料包扎。

1.2.3 術后處理術后常規二代頭孢預防感染1 d，同時四聯抗結核治療，引流量＜30 mL/d時拔出引流管。術后視患者恢復情況3～7 d 指導患者床上進行腰背肌功能鍛煉，1周左右佩戴護腰下床活動，術后佩戴護腰3個月。四聯化療9～15個月，定期復查ESR、CRP、肝腎功及X 線片。

1.3 觀察指標記錄患者的手術時間、術中出血量、術后住院時間、術后早期并發癥。記錄術后患者的腰痛VAS 評分、腰骶角與術前進行比較。記錄末次隨訪時患者ESR、CRP、腰痛VAS評分、ASIA分級、腰骶角并與術前進行比較。Kirkaldy-Willis 改良標準［2］評價末次隨訪時患者的情況。植骨愈合按Moon植骨融合的標準［3］。

1.4 統計學方法采用SPSS 24.0統計學軟件處理。計量資料采用均數±標準差表示，采用配對t檢驗或χ2檢驗對術前、術后以及末次隨訪時數據進行比較，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 圍術期情況上述所有患者均順利完成手術，平均手術時間為（213.2±58.7）min，出血量為（403.4±303.2）mL。術后住院時間為（11.0±3.3）d。術中未發生神經、血管損傷、重要臟器損傷或者腦脊液漏等嚴重并發癥?；颊咝g后腰痛VAS評分較術前明顯降低，腰骶角較術前增大，差異具有統計學意義（表1）。2例患者術后發生切口感染、皮下積液，積極抗感染、加強換藥后切口愈合。其余患者術后切口均一期愈合。

2.2 隨訪結果平均隨訪時間為（40.1±26.5）個月。有2例患者因術后未堅持規律抗結核治療，復發再次住院，其中有1例竇道形成，予清創引流縫合后愈合，另1 位患者經保守治療后恢復。無需行二次手術取出內固定者。4例患者隨訪時發現有斷釘現象，3例發生在S1，1例發生在L5，但均未對患者日常生活造成影響，故未予取出。末次隨訪所有患者X線片按Moon植骨融合的標準均提示較好的骨性愈合；ESR、CRP均恢復正常，分別為（8.0±4.7）mm/h和（3.0±3.4）mg/L；腰痛VAS評分及腰骶角與術后對比無統計學意義（表1）；ASIA神經功能分級方面，14例術前神經功能障礙患者均恢復至E級。以Kirkaldy-Willis改良標準評價末次隨訪時患者的恢復情況，1例可，4例良，余42例均為優，優良率為97.8%。

表1 治療前后VAS評分及腰骶角改善情況Tab.1 Improvement of VAS score and sacral slope angle before and after treatment

3 討論

腰骶椎結核在臨床上較為少見，但由于其特殊的解剖及生物力學特點，腰骶椎結核的治療具有一定的爭議性。與其他部位的脊柱相比，腰骶椎椎管容積較大，馬尾神經對壓迫的耐受性相對較強。不同于典型的胸椎結核和上腰椎結核，腰骶椎結核神經功能受損者相對少見，絕大多數患者主要的臨床表現是由于坐骨神經或椎間盤表面的神經末梢被炎性物質刺激導致的腰骶部疼痛。在本研究納入的46例患者中，所有患者均有不同程度的腰骶部疼痛癥狀。有14例患者術前神經功能輕度受損，ASIA 分級為C或D 級，未見嚴重神經功能受損患者。但是，腰骶部由于椎體較大，血供相對不足，一旦結核桿菌定植于該處并擴散，抗結核藥物很難滲透將其殺滅。而且，作為人體脊柱最重要的承重及應力集中部位，腰骶部發生了結核除了病灶的清除外，腰骶力線的恢復及穩定性的重建在治療中也尤為重視。綜上所述，腰骶椎結核的治療相對脊柱的其他部位較為困難［4］。對于腰骶椎結核的治療，早期、聯合、適量、規律、全程的藥物治療原則依然是根治最重要的手段。早期的腰骶椎結核，抗結核藥物尚能夠通過椎體周圍的血運到達病變部位以達到殺滅結核桿菌及治愈的目的。即使采取了手術治療也不能忽略抗結核藥物的規范化使用。本研究中2例復發患者未堅持規律抗結核治療是其復發的主要原因。隨著病情的進展，結核桿菌被包裹在肉芽腫及壞死組織中，而且，考慮到腰骶椎血供相對不足，抗結核藥物很難滲透到病變部位。腰骶椎結核手術目的包括清理結核病灶、解除病變節段的神經壓迫、矯正腰骶部畸形、重塑腰骶部穩定性及維持全脊柱正常的力線傳導。前路手術能夠為清除結核病灶提供很好的手術視野，在很長一段時間內是治療脊柱結核的金標準［5］。與脊柱其他節段相比，腰骶結合部所承受的載荷和壓力最大，其伸屈活動范圍也較大，比較容易合并退行性改變，再加上髂骨翼的阻擋，很難經椎體前方取得良好的內固定［6］，單純前路對很多合并腰骶退變的患者未能達到很好的手術療效。很多學者為了重建腰骶部穩定，嘗試在前路病灶清除的基礎上聯合后路椎弓根釘內固定，取得了良好的效果，但前后路聯合增加了手術的風險。近年來，陸續有學者提出了單純后路治療腰骶椎結核的理念［7］。

一期單純后路病灶清除配合椎弓根釘或髂骨釘腰骶重建，簡化了手術操作，降低了手術的創傷。本研究中，所有患者均順利完成手術，手術時間及出血量較文獻報道的前后路聯合明顯減少［8］。VAS評分從術前（7.1±1.30）分降至術后（1.2±0.09）分，腰骶部疼痛癥狀改善明顯。神經功能恢復方面，后路脊髓減壓徹底，對于有神經癥狀的患者，術中可以通過病灶清除及恢復椎間高度從脊髓后方、側方、前方進行270°徹底的減壓。本研究中有14例患者術前存在神經癥狀，根據ASIA分級末次隨訪均恢復至E 級。后路釘棒系統在維持脊柱力線方面具有明顯優勢，這對合并腰骶退行病變的患者來說意義重大。本研究術后腰骶角（34.5±7.6）°較術前（30.6±8.7）°有較明顯的矯正（P＜0.01），且末次隨訪時能夠很好的維持（術后腰骶角與末次隨訪時進行對比，P＞0.05）。對于患椎置釘與否，筆者結合相關文獻總結的經驗是對于未侵襲到中后柱或者侵襲范圍上下沒有超過椎體1/2的患者，可以考慮經患椎置釘，使腰骶部的穩定性得到加強，同時可以避免犧牲過多節段的活動性。腰骶部由于其解剖結構特殊，骶骨破壞嚴重時可用髂骨釘經骨盆固定。本研究中4例患者在術后隨訪的2～4年中發現有斷釘現象。4例患者均獲得較好的骨性愈合，未發生明顯的內固定斷裂導致的不良癥狀。其中S1 發生的斷釘有3例。筆者猜測這與L5/S1 活動度較大、承受的剪切力較大有關。這也提示腰骶椎結核患者在S1 椎體的置釘過程中應謹慎，在S1 行非融合內固定應盡量避免。在獲取良好的釘道把持力的同時，置釘方向要結合患者腰骶部力線及腰骶結合處的剪切力，以達到最好的力學穩定效果。末次隨訪時，所有患者均獲得良好的骨性愈合，ESR、CRP 均恢復至正常。以Kirkaldy-Willis改良標準評價末次隨訪時的手術療效，優良率為97.8%，說明一期單純后路腰骶重建技術治療腰骶結核的療效是值得肯定的。

綜上所述，腰骶部結核的治療中，抗結核藥物治療必須貫穿整個治療的始終。一期后路內固定腰骶重建治療腰骶部結核對患者創傷小，能夠達到有效清除病灶、重建并維持腰骶部穩定性的目的，患者術后腰骶部疼痛癥狀及神經功能能夠得到有效改善。