發熱對全憑靜脈麻醉患者順苯阿曲庫銨肌松效應的影響

肖明湖　朱小兵

[摘要]目的 探討發熱對全憑靜脈麻醉患者順苯阿曲庫銨肌松效應的影響。方法2014年12月～2018年5月中山市中醫院及中山市西區醫院擬在全憑靜脈麻醉手術患者64例，性別不限，年齡18～64歲，BMI18～22kg/m2，ASA分級II～III級，根據患者術前體溫分為兩組（n=32）：對照組（術前體溫正常組，C組）和發熱組（術前發熱組，H組）。采用靜脈注射咪達唑侖0.02mg/kg，異丙酚2.5mg/kg，睫毛反射消失后，順苯阿曲庫銨0.15mg/kg后靜注瑞芬太尼2μg/kg，于30s后氣管插管，機械通氣，持續輸注異丙酚及瑞芬太尼維持麻醉，采用TOF-WatchSX加速度儀監測肌松程度，記錄肌松藥的起效時間、肌顫搐最大抑制度、臨床作用時間、恢復指數。記錄患者麻醉前（T0）、氣管插管后（T1）、手術結束時（T2）、出手術室時（T3）體溫及心率（HR）。結果 H組1例患者因手術原因，剔除出研究。H組順苯阿曲庫銨起效時間較C組延長，起效時間為（4.9±0.1）min，肌顫搐最大抑制程度較C組降低，為（96±1）%，臨床作用時間較C組縮短，為（50±3）min，恢復指數減?。?0.0±0.3）min（P<0.05）。H組患者T0、T1、T2體溫及HR高于C組，T3差異無統計學意義。結論 發熱因素可減弱全憑靜脈麻醉患者順苯阿曲庫銨肌松效應。

[關鍵詞]發熱;全憑靜脈麻醉;肌松;藥效學

[中圖分類號]R614

[文獻標識碼]A

[文章編號]2095-0616（2019）03-101-03

臨床上不少患者術前存在發熱，但是又必需行手術治療，針對這類患者，該如何應用肌松藥，目前國內未見公開報道。不同肌松藥的受體溫的影響程度和機制不一致，順苯阿曲庫銨在體內代謝方式不同于其他肌松藥，屬血漿代謝，其代謝對溫度的依賴性較其他肌松藥強[1-2]。動物實驗研究表明，低體溫因素可影響順苯阿曲庫銨的肌松恢復[3-5]，體溫升高可降低順苯阿曲庫銨肌松作用強度[6-7]。本研究擬評價發熱因素對全麻手術患者順苯阿曲庫銨肌松效應的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2014年12月～2018年5月中山市中醫院及中山市西區醫院擇期肢體感染擬行手術治療患者64例，性別不限，年齡18～64歲，BMI（體重指數）18～22kg/m2，ASA（美國麻醉醫師協會）分級II～III級。根據患者術前體溫分為兩組（n=32）：對照組（術前體溫正常組，C組）和發熱組（術前發熱組，H組）。手術方式主要包括肢體感染傷口擴創術、截肢術。術前48h內確診的發熱患者且原因為創傷后肢體感染，排除其他原因引起的發熱及48前確診的發熱患者，發熱的診斷標準參照歐陽欽主編的《臨床診斷學》，≥37.3°C為發熱。最終H組1例患者因手術原因，剔出研究?；颊咭话闱闆r及術中異丙酚和瑞芬太尼用量差異無統計學意義（P>0.05），C組患者年齡32～65歲，男14例，女18例，手術時間45～74min，H組患者年齡30～68歲，男15例，女17例，手術時間40～70min。

1.2 方法

無術前用藥。入室后常規監護，開放靜脈輸注林格氏液6mL/（kg·h）。采用TOF-Watch肌松監測儀（Orangon公司，荷蘭），采用刺激前臂尺神經監測肌松效應的方法，四個成串刺激方法監測母內收肌的肌松程度，術中監測皮膚溫度及鼻咽部溫度。依次給予咪達唑侖（批號：141214，恩華藥業有限公司，H10980025）0.02mg/kg，異丙酚（批號：120712，費森尤斯卡比，注冊證號：H20150663）2.5mg/kg，意識消失后，靜脈注射順阿曲庫銨（批號：20130714，Sinobiopharma公司，美國，注冊標準：JX20040018）0.15mg/kg，靜注瑞芬太尼（批號：110904，湖北宜昌人福藥業股份有限公司，H20030198）2μg/kg，30s后氣管內插管，機械通氣，潮氣量8～10mL/kg，維持PETCO235～40mmHg（1mmHg=0.133kPa），持續輸注異丙酚和瑞芬太尼維持麻醉，速率為25mL/h及0.3mg/h。維持患者生命體征穩定。由于研究需要，術中不在追加肌松藥，如因手術必須追加，則剔除出本研究。術后不予肌松拮抗劑。

1.3 觀察指標

記錄順苯阿曲庫銨起效時間、肌顫搐最大抑制程度、臨床作用時間、恢復指數（從基礎值為25%恢筣至75%的時間）。記錄患者麻醉前（T0）、氣管插管后（T1）、手術結束時（T2）、出手術室時（T3）體溫及HR。

1.4 統計學方法

采用SPSS13.0統計學軟件進行分析，計量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 不同時點體溫及心率比較

與C組比較，H組患者T0、T1、T2體溫及HR差異有統計學意義（P<0.05），T3差異無統計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組患者肌松效應比較

兩組患者肌松效果指標比較提示，發熱組肌松藥起效時間較對照組延長，肌顫搐最大抑制程度降低，臨床作用時間縮短，恢復指數減小，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

3 討論

發熱但是需要手術治療的患者臨床上并不少見，前期動物實驗表明，體溫是影響肌松效應的重要因素。

根據本研究預實驗及參考文獻[8]，依據統計學要求求出各組研究對象不少于32。參照文獻[9]的發熱診斷標準并參考文獻[5]，本研究將37.3°C≥納入發熱組，其余分為體溫正常。本研究中，手術方式為肢體感染傷口擴創術、截肢術，手術時間較短，肌松要求較低，單次肌松藥注射就可以滿足手術要求。研究表明，肌松藥作用時間及程度受吸入麻醉藥物的影響[10-12]，所以本研究全程未使用吸入麻醉藥物。發熱時間的長短可影響患者體液的PH進而影響不同藥物的代謝，為了避免患者發熱后機體發熱后一系列的病理生理變化導致肌松藥的藥代學變化，本研究對象為術前48h內出現的發熱患者，剔除術前長時間發熱的患者。

本研究中，與C組比較，H組患者T0、T1、T2體溫及HR升高（P<0.05），T3差異無統計學意義，提示發熱組患者術后體溫降低，心率兩組差異無統計學意義。其原因可能為本研究中手術方式為肢體感染傷口擴創術及截肢術，手術清除病灶。

本研究發現，同對照組比較，術前發熱患者肌松藥起效時間延長，肌顫搐最大抑制程度降低，作用時間縮短，恢復指數減小，這一結果說明發熱可減弱順苯阿曲庫銨的肌松效應，楊貴英等[6]研究結果支持本研究。劉小平等[13]研究結果亦與本研究結果相似。體溫越高影響越大。體溫升高可延長肌肉松弛藥的作用時間。國內亦有報道稱，低體溫可縮短肌松藥的作用時間，高體溫是否與低體溫的作用機制相反，還有待于進一步研究。

肌松藥受體溫影響的機制主要由以下幾方面：（1）肝、腎及骨骼肌的血流分布受體溫的影響，改變不同部位循環血流速度[14]，尤其是內臟血流，從而影響肌松藥的藥代學和藥效學;（2）神經肌肉接頭處神經遞質的釋放亦受體溫的影響，有報道稱體溫升高能影響神經肌肉接頭部位的敏感性[15]，但也有報道，神經肌肉接頭對非去極化肌松藥的敏感性未發生變化[5]。

本研究中H組患者T0、T1、T2體溫及HR高于C組，T3差異無統計學意義，表明患者體溫可影響HR，溫度升高可加速血液循環，組織器官灌注明顯增加，在一定程度上影響肌松藥的藥效學。

總而言之，發熱因素可減弱全憑靜脈麻醉患者順苯阿曲庫銨肌松效應，在臨床上，發熱患者手術時應注意這個變化。

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