臀溝旁真皮片移植在隆鼻術鼻尖成形中的應用觀察

陳寶峰 池剛毅 黎 寧 陳彥偉 黃 璐

(廣西南寧市第一人民醫院整形美容外科，南寧市 530022)

鼻尖成形是鼻綜合整形術中最重要的手術。由于我國南方人固有的鼻梁低矮、鼻尖圓鈍、后縮的特征，傳統的單純隆鼻術難以達到良好的效果，絕大多數患者需要同時行鼻尖成形術。同時，由于材料、技術等原因，單純隆鼻術術后效果不佳，常出現一系列并發癥，如鼻尖皮膚菲薄、鼻尖皮膚局部顏色改變等[1]，如不及時處理，可導致鼻假體外露。隨著醫學技術的發展，以自體真皮為材料的鼻尖成形術得到廣泛應用。我科近年來應用臀溝旁自體真皮片結合硅膠假體行鼻尖成形術及修復單純隆鼻術后鼻尖皮膚菲薄患者，取得良好效果?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月至2018年6月在我院行隆鼻術的33例患者為研究對象，其中女性32例，男性1例；患者年齡20～36歲，平均25歲。其中5例既往有單純“L”型硅膠假體隆鼻術史，術后1年開始出現不同程度的鼻尖皮膚菲薄、發亮，假體觸及清晰、質地硬，鼻尖外形欠佳的情況。其余患者均為鼻梁低平，鼻尖圓鈍。

1.2 手術方法

1.2.1 麻醉方式 均采用2%利多卡因3～4 mL作局部浸潤麻醉(含1 ∶200 000的腎上腺素)。

1.2.2 皮片的采取及修形 患者取仰臥位，臀溝處常規消毒鋪巾，局部浸潤麻醉滿意后，順著臀溝上段縱行方向沿著設計線切取約2 cm×1 cm全厚皮膚，完整去除表皮后，將臀溝真皮片取出(圖1)。創面徹底止血，用5-0尼龍線縫合皮下組織，6-0尼龍線皮內縫合，以減少切口瘢痕。將取下的真皮瓣修剪，去除多余的皮下脂肪，邊緣修薄，形成中間厚邊緣略薄的真皮片(圖2)，中心最厚處2～3 mm，盡量保存完整的真皮下血管網。制備完成后，用浸過生理鹽水的濕紗布包裹備用。

1.2.3 鼻假體雕刻 根據患者的五官特點、鼻子形態，結合患者的主觀意愿，將所選擇的假體適當雕刻，鼻假體短臂即鼻小柱處修成左右2～3 mm寬、前后3～4 mm寬的柱狀。

1.2.4 鼻假體與皮片組織的固定 將所取臀溝處真皮片用6-0可吸收線與雕刻好的假體鼻尖縫合固定，使其能覆蓋假體鼻尖處，形成“護膝”樣臀溝真皮片-鼻假體聯合體(圖3)。

1.2.5 臀溝真皮片-鼻假體聯合體的植入 鼻部經浸潤麻醉后，于右側鼻孔緣做弧形切口，切口稍偏大。常規分離鼻假體腔隙，然后在剝離子的引導下，用蚊氏鉗將臀溝真皮片-鼻假體聯合體從切口送入腔穴內，使假體的頂點放置在鼻尖正中位置，使鼻尖充分抬高前凸，效果滿意后，用6-0尼龍線間斷縫合切口，外涂抗生素軟膏。

1.3 術后處理 術后以醫用膠布稍加壓固定鼻部5～7 d。術后24 h內可局部冰敷。保持鼻腔清潔。供區術后10 d拆線，鼻部7 d拆線。

圖1 完整去除表皮后的臀溝旁真皮組織

圖2 經過切取、修形后的待移植的臀溝旁真皮組織片

圖3 臀溝旁真皮組織片在鼻假體上的放置位置

2 結 果

所有患者通過電話或來院復診行術后隨訪6～12個月。傷口均Ⅰ期愈合。鼻尖抬高明顯，外形自然、柔和，無透光感，觸之柔韌，手感接近正常鼻尖硬度，無鼻尖皮膚異常、皮膚破潰、假體外露及臀溝真皮組織瓣吸收而繼發鼻尖畸形的情況，效果滿意。供區皮膚恢復良好，未見明顯切口痕跡。典型病例見圖4。

a. 術前右側位(短鼻，鼻梁低平，鼻尖點圓鈍)

b. 術前正位(短鼻，鼻梁低平、輪廓感差，鼻尖點圓鈍和皮膚較薄)

c. 術前左側位(短鼻，曲線弧度較差，鼻尖點圓鈍、不突出)

d. 術后1個月右側位(鼻梁挺拔，曲線弧度柔美，鼻唇角角度好)

e. 術后1個月正位(短鼻延長，鼻部整體輪廓感好，鼻尖前翹、飽滿)

f. 術后1個月左側位(鼻明顯延長，鼻尖前翹，鼻尖點突出而飽滿)

圖4 患者手術前后效果

3 討 論

隨著整形美容手術的發展，鼻部亞單位整形逐漸細化。我國南方人鼻尖形態一般表現為鼻梁低矮、鼻尖圓鈍、后縮，皮膚塑形能力差等。最常用的鼻尖成形方式是使用“L”型硅膠假體隆鼻時行鼻尖的提升。這類手術往往通過較長的硅膠假體來塑造挺拔高聳的鼻尖形態。鼻尖部經過長時間重力壓迫作用，造成鼻小柱鼻尖下端局部血運循環減少，使軟組織逐漸變薄、破損，從而導致假體頂穿皮膚，外露[2]。因此，目前已很少使用單純硅膠假體隆鼻術來提升鼻尖的突度。

近年來，為了更好地改善鼻尖形態，防止鼻假體外露，自體耳軟骨片和鼻中隔軟骨在鼻尖成形術中的應用相當廣泛[3-4]，但也存在一定的局限，因為自體耳軟骨片或鼻中隔軟骨片移植后在移植部位出現一定程度的吸收不均勻而產生鼻尖部位的小凹凸[5]，特別是對于鼻尖皮膚軟組織菲薄及單純隆鼻術后由于局部張力過大所致的鼻尖皮膚變薄的患者，容易導致移植軟骨片在鼻尖出現“盾牌”狀軟骨輪廓痕跡，使鼻尖部在外觀及手感上較生硬，達不到柔和自然的效果。

為防止鼻尖部出現“盾牌”狀軟骨痕跡，又力求在鼻尖部的支撐上獲得效果，有學者采用自體筋膜脂肪組織片移植于鼻尖部，以求增加鼻尖軟組織的厚度[6]。由于自體筋膜組織一般較薄，需要盡量多地切取，并同時將筋膜組織折疊縫合，以求足夠的組織厚度對抗硅膠鼻假體的自然重力[7]。筆者認為，由于需要盡量多地切取筋膜組織并折疊縫合，此方法不但造成供區過多的損傷，還使折疊后的筋膜組織在移植過程中出現局部血運不佳，致吸收率增加，甚至筋膜組織液化壞死的可能。對此，有不少學者采用自體真皮組織聯合硅膠假體隆鼻，將自體真皮組織作為鼻尖支撐材料，取得良好的臨床效果[8-9]。筆者在2015年開始使用臀溝旁真皮片，經過2年多的臨床觀察比較，認為臀溝旁真皮片不僅在延長鼻尖、改善鼻尖形態上有優勢，還能緩解硅膠假體對鼻尖軟組織的張力，減少假體外露的風險，尤其對鼻尖皮膚菲薄及因不良注射或手術隆鼻術后出現的鼻尖皮膚變薄、假體顯模的患者療效顯著。

本組患者均采用自體臀溝旁真皮片聯合硅膠假體隆鼻，術后無鼻尖軟組織變薄、鼻尖皮膚顏色改變甚至穿孔等并發癥。這在某種程度上也反映了臀溝旁真皮片具有良好的組織相容性，而且臀溝旁真皮是人體真皮最厚的部位之一[10]，位置隱蔽，是理想的真皮供區，其提供的真皮組織厚度可達到 2～4 mm[11]，植入在鼻尖皮膚的內面，不但可以有效增加鼻尖軟組織厚度，而且在臀溝真皮組織纖維化后，會形成一道堅固的屏障，能有效避免硅膠假體對鼻尖部軟組織的直接壓迫與持續作用，使得鼻假體原本的鼻尖某點的應力作用改變小于成片軟組織的支撐作用，以減少鼻假體穿透鼻尖的可能。此外，自體臀溝真皮片植入鼻尖后，因組織纖維化出現不同程度的硬化現象，更為接近真實的鼻尖部手感，術后鼻尖自然、圓潤，符合現代審美特點；而且取材方便簡單，組織量豐富，供區隱蔽，易于被患者所接受。本組病例運用自體臀溝旁真皮片聯合假體隆鼻術行鼻尖成形，無論是在初次隆鼻或在二次隆鼻患者中，均獲得良好的手術效果，術后并發癥少，隨訪效果滿意。