二維超聲聯合彈性成像在乳腺占位性病變中的診斷作用

李惠彬 沈慶齡 陳 瑋 鄭林暉

福建省寧德市醫院超聲科 352000

女性乳腺原發性腫瘤的發病率甚高，從組織發生分為上皮性腫瘤、結締組織和上皮混合性腫瘤、非上皮性腫瘤等，良性腫瘤以纖維腺瘤為最多，約占良性腫瘤的75%，其次為導管內乳頭狀瘤，約占良性腫瘤的20%。惡性腫瘤中絕大多數為乳腺癌(98%)，肉瘤較少見。由于良惡性病灶生物學行為差異較大，早期做出合理診斷，并采取對應措施，可取得較好的治療效果，惡性腫瘤若早期干預，其5年及10年生存率都可取得滿意效果[1]。超聲檢查作為乳腺結節檢出的重要檢查手段[2]，已受到了臨床醫生及患者的青睞，尤其近期發展的彈性成像技術，在乳腺占位性病變中也得到了更加廣泛的運用[3]?，F探究二維超聲聯合彈性成像能否增加乳腺病灶良惡性的診斷準確率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年1月—2017年1月入住我院行超聲檢查并經病理確診的女性乳腺疾病患者105例。已經過倫理委員會審批，并經過患者同意。設置嚴格的納入與排除標準。納入標準：(1)乳腺原發性腫瘤；(2)接受過二維超聲及彈性成像檢查；(3)手術或穿刺活檢，得到病理確診；(4)一般條件尚可，配合度較佳的患者。 排除標準：(1)其他惡性腫瘤轉移至乳腺患者或乳腺癌術后復發的患者；(2)只接受過二維超聲彈性成像其中一種檢查方式的患者；(3)明確的乳腺良性囊性病變；(4)一般條件差，無法接受進一步有創治療者，或不愿意參加研究的患者。經過篩選，共有165例患者入選本次研究，所有入選患者均獲得其同意。入組患者年齡19～65歲，平均年齡(35.42±6.18)歲。部分患者乳腺占位病灶超過1個，因此本次研究共包含200個病灶。

1.2 檢查方法 二維超聲使用Logit E9，探頭頻率選用6～15MHz，配備有實時超聲彈性成像技術。所有患者均由同一位經驗豐富的醫生進行檢查?；颊咂教?，上抬雙臂，充分暴露腋窩及胸部。首先使用二維超聲探頭對患者雙乳及腋窩分別進行掃查，根據具體情況調整動態范圍、深度、增益、聚焦區域，以獲取最佳圖像。觀察病灶位置、數量、大小、邊界、內部回聲、是否存在鈣化、血流情況。稍后使用彈性成像模式，使探頭輕壓病灶，保持探頭與皮膚呈垂直角度，選取合適大小的取樣框。待穩定后，凍結圖像，觀察彈性成像圖像。彈性成像中，綠色區域表示取樣組織平均硬度，藍色區域表示高于平均硬度，紅色區域表示低于平均硬度。評分標準根據改良5分法進行評分[4]，如下所示：病灶整體或者大部分顯示為綠色記為1分；病灶中心為藍色，周圍綠色記為2分；病灶綠色與藍色部分基本相同記為3分；病灶以藍色為主，少量綠色記為4分；病灶及周邊組織均為藍色，內部少量綠色區域記為5分。在二維超聲掃查中，根據操作者經驗，將具有以下聲學特征的病灶歸類為惡性組：形態不規則，邊緣不光整，可呈現蟹足樣、鋸齒樣，邊界模糊不清，內部以低回聲為主，分布不均勻，內可見沙粒樣點狀強回聲，病灶后方可伴有聲衰減。內部或周邊可見點狀或條狀動脈血流頻譜，動脈阻力指數常>0.7。將具有以下聲學特征的病灶歸類為良性組：形態規則，邊界清晰，邊緣光滑，可見包膜回聲，內部常呈低回聲，內回聲均勻，部分可見后方回聲輕度衰減，病灶內可見粗大鈣化灶。血流信號不豐富，動脈阻力指數常<0.7。超聲彈性成像診斷標準為：不超過3分歸類為良性病灶。>3分歸類為惡性病灶。二維超聲掃查聯合彈性成像掃查方式中，只要一種檢查方式符合惡性標準，則將病灶納入惡性病灶組。

1.3 病理檢查結果 組織經過HE染色，鏡下觀察(1)腺管形成程度，(2)細胞核形態，(3)核分裂計數，將病灶分類為良性或惡性病灶。

1.4 評價指標 本研究分別計算二維超聲掃查結果、彈性成像檢查結果，兩者聯合檢查結果的診斷準確度、敏感度、特異度、陽性預測值、陰性預測值。

1.5 統計學方法 使用SPSS23.0軟件進行數據分析，計數資料采用χ2檢驗。并使用統計學軟件繪制三種檢查方式的ROC曲線，曲線下面積采用Delong檢驗。以P<0.05認為兩者差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 病理檢查結果 經病理確診的良性病灶128個，其中包含乳腺纖維腺瘤102個，導管內乳頭狀瘤23個，乳腺炎性腫塊3個。經病理確診的惡性病灶72個，其中包含浸潤性小葉癌13個，浸潤性導管癌50個，導管內癌4個，黏液癌3個，髓樣癌2個。

2.2 三種檢查方式結果比較 從表1可以看出，聯合診斷的準確性為84.0%，高于二維超聲(75.0%)及彈性成像(74.5%)的檢查結果，差異具有統計學意義(P<0.05)。二維超聲及彈性成像之間差異無統計學意義。

表1 三種檢查方式結果比較

2.3 三種檢查方式敏感度、特異度、陽性預測值、陰性預測值比較 從表2可以看出，聯合診斷的檢查方式，上述指標均優于單獨運用二維超聲或彈性成像檢查方式，尤其是特異度及陽性預測值，與單獨運用二維超聲或彈性成像，差異具有統計學意義(P<0.05)。后兩種檢查方式之間差異無統計學意義。

表2 三種檢查方式各參數結果(%)

以病理結果作為金標準，二維超聲掃描，彈性成像，聯合檢查分別做ROC曲線，三種檢查方式ROC曲線如圖1所示。ROC曲線，曲線下面積越大，診斷效能越高。經過統計學檢驗，兩者聯合的檢查方式，曲線下面積為0.924，優于二維超聲(0.883)及彈性成像(0.833)，后兩者曲線下面積相近，不存在顯著性差異。

圖1三種檢查方式ROC曲線

3 討論

乳腺結節發病率高，良性病灶以乳腺增生結節及纖維腺瘤為多見，惡性病灶則以乳腺癌為多見[5]。并且乳腺癌發病率在近年有逐步上升趨勢。在婦女癌癥中的發病率僅次于子宮癌，且發病呈年輕化趨勢[6-7]。乳腺癌早期手術，可取得極好的預后，10年生存率可達90%以上。因此早期做出診斷具有重要意義。超聲學作為無創檢查，是乳腺占位性病變的重要檢查手段[8]，我國女性乳腺腺體密度較西方國家女性更高，乳房體積小，并且發病年齡前移，超聲診斷的敏感性優于X線鉬靶[9]。超聲檢查可對病灶做出定位，定量診斷，對于部分聲學特征明顯的病灶還可做出較明確的定性診斷。但對于聲學特征不明顯的病灶，常無法做出明確的定性診斷[10-11]。

彈性成像最早在1991年由外國學者Ophir等學者提出，利用不同組織的彈性系數不同，病灶硬度與其內部病理結構密切相關。通過比較病灶受壓前后的超聲信號，分析病灶及周邊組織的硬度，判斷腫瘤的良惡性，以減少臨床觸診的主觀判斷[12]?，F在彈性成像技術可以實現對乳腺病灶及周邊組織實時，相對客觀的評價，并且與超聲檢查具有一樣的優點，無創、實時、可重復，使得彈性成像在近期乳腺占位性病變中取得了重要地位。彈性成像現在主要有兩種實現方式，分別為助力式彈性成像與聲力式彈性成像。助力式彈性成像需要操作者施加一個外力，操作難度高，主觀性強，尚未得到普遍運用?，F在運用較廣泛的是聲力式彈性成像，此種成像方式是利用超聲波束在組織內產生剪切波，測量組織內剪切波的傳播速度，不同組織硬度不同，速度也就有差異。這種方法更加客觀，操作簡便，已得到了較廣泛的運用。

二維超聲能觀察病灶位置、數量、形態、邊緣、內部回聲，檢測血流及測定流速，對于超聲醫生判定腫瘤性質具有重要作用。但臨床工作中常有同病不同像，或同像不同病的特點，這在很大程度上增加了對病灶做出準確判斷的難度。彈性成像可以反映出組織內部的硬度，對于良性腫瘤多表現為硬度低，惡性組織則表現為硬度高。在一定程度上可幫助超聲醫生提高判斷準確性。

以往有較多的臨床研究已經證實了彈性成像在乳腺占位性病變中具有重要作用，可提高診斷效率[13]。這與本研究結果相符，本研究聯合診斷的準確度為84.0%，敏感度為72.22%，特異度為90.62%。但彈性成像亦受諸多因素影響：檢查者評級主要以操作者主觀為主。若病灶位置較深，常導致成像質量較差。病灶類型有時比較復雜，同一病灶內有可能同時包含良惡性病灶，惡性病灶有時可因為內部出血而影響病灶硬度。聯合診斷在部分二維可疑病灶中，可以減少一些不必要的有創穿刺活檢。

本研究敏感度較差，可能與部分病灶內部組織成分混雜，良惡性之間存在部分交叉，本次研究中存在硬度低的惡性病灶，如腫瘤內部壞死、黏液性病灶、髓質病灶等。還存在部分硬度較高的良性病灶，如纖維瘤透明變、脂肪壞死等。并且本次研究樣本量較小，今后的研究可擴大樣本量。本次研究圖像采集和評估均由同一位醫師完成，對結果評估存在一定的偏差，后續研究可增加研究隊伍人數，提升隊伍質量。

綜上所述，二維超聲掃查聯合彈性成像技術可提高乳腺癌的診斷準確性，并且具有無創、收費低、重復性高的優點，值得在臨床運用中進一步推廣。