PFNA術與人工置換術治療老年性骨質疏松癥合并股骨粗隆間骨折的臨床比較

武學文 馬敬壽 劉福志

(承德鋼鐵集團有限公司職工醫院骨科，河北 承德 067000 )

老年人多合并骨質疏松癥(OP)，不僅將降低患者骨質質量、增大骨折發生率，也將加大了骨折治療的難度[1]。老年性骨折疏松合并股骨粗隆間骨折發病率高，臨床上主要采用股骨近端防旋髓內釘(PFNA)與人工置換術進行治療，兩種術式各有優勢[2]。本文主要探討PFNA與人工置換術在老年性骨質疏松合并股骨粗隆間骨折患者中的治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2015年01月至2018年12月收治的老年性骨質疏松合并股骨粗隆間骨折患者98例，根據手術治療方式將其分為PFNA組(行PFNA治療，n=58)與置換組(行人工置換術治療，n=40)，其中PFNA組男21例，女37例，年齡60～82歲，平均年齡(71.25±10.76)歲，左側骨折31例，右側骨折27例，股骨粗隆間骨折Muller AO分型：A129例，A221例，A38例；置換術組男16例，女24例，年齡62～81歲，平均年齡(71.25±10.48)歲，左側骨折22例，右側骨折18例，股骨粗隆間骨折Muller AO分型：A118例，A216例，A36例。納入患者年齡≥60歲，均伴有不同程度的骨質疏松，術前存在意外摔倒等低能量傷害，(有行走、站立困難、髖部疼痛、足跟叩擊陽性等臨床表現)，X線平片提示股骨粗隆間骨折，患者自愿行PFNA術或人工置換術。排除標準：合并嚴重內科疾病，不能耐受手術者；病理性骨折者；陳舊性股骨粗隆間骨折者；術前行走障礙者；精神異常者。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 治療方法 PFNA治療：采用硬膜外麻醉，對不能配合硬膜外麻醉者采用全身麻醉。將患者放入牽引床，保持仰臥姿勢，并將健肢向外伸展，患肢內收10°～15°；C臂機透視，確定骨折移位方向后做牽引復位，再次透視確定復位效果，復位失敗者采用切開復位；大轉子上方3～5 cm、向近端延伸處做一5 cm切口，逐層剝離皮下組織顯露大轉子頂點，選擇其頂點前1/3處進針，沿股骨干方向打入導針，透視導針位置，擴大開口點并沿導針方向擴髓，連接髓內釘，插入手柄，將髓內釘打入骨髓腔，再次透視確定髓內釘位置；安裝130°瞄準器與頭套筒，透視導針位于股骨頸中軸或稍偏下，與髖關節關節面距離≥0.5 cm；探深，以11 mm空心磚擴大，插入器將合適長度螺旋刀片打入股骨頸，C臂透視內固定良好，復位滿意后，鎖定螺旋刀片，股骨遠端安裝鎖定螺釘，并在髓內釘尾部安裝尾帽；大量鹽水沖洗切口，留置引流管，逐一縫合切口。人工置換術：采用硬膜外麻醉，患者保持側臥位，利用支架固定其前后骨盆；以大轉子為中心，做一20 cm切口，依次剝離皮下組織至關節囊顯露，切開關節囊后，輔佐下肢運動使得髖關節脫位；小轉子上方1 cm、外側轉子頂點上方做股骨頸截骨，取出股骨頭，處理髖臼及股骨端，箱式骨刀貼近股骨后方骨質，做股骨髓腔開髓，復位骨折塊，重建大小粗??；髓腔銼逐級擴髓后，安裝假體試模，復位髖關節；選取合適型號的股骨柄假體，并以骨水泥固定；復位完成后檢查關節活動范圍與緊張程度是否符合規范；刀口局部浸潤注射30 mL 0.2%羅哌卡因鎮痛，留置引流管，逐層縫合切口。術后處理：術后密切監控患者各項生理指標，廣譜抗生素預防術后感染，并對癥處理疼痛、感染等不良事件，術后服用降鈣素、鈣劑、維生素D等治療骨質疏松。行人工置換術患者應用低分子肝素行6周抗凝治療；行雙下肢足底動靜脈泵治療至患者可下床活動；術后4～7 d知道患者坐屈伸膝關節，日后逐漸下地進行功能鍛煉。行PFNA術治療者術后3 d被動屈伸髖膝踝關節，2周內主動活動屈伸活動髖膝踝關節；術后8周拍片復查骨折愈合情況，骨折線模糊則可負重行走。

1.3 觀察指標 比較兩組圍術期相關指標及術后并發癥。分別于術前及術后3個月取患者空腹靜脈血5 mL，酶聯免疫吸附法[3]檢測其TNF-α、IL-10及IL-6水平。于術后3個月，根據Harris髖關節功能評分量表[4]評估兩組關節功能。隨訪1年，采用歐洲五維生活量表(EQ-5D)[5]評估其生活質量。

2 結 果

2.1 兩組圍術期相關指標比較 與PFNA組比較，置換組術中出血量更多，但手術時間與臥床時間顯著縮短，術后引流量顯著減少(P<0.05)。見表1。

表1 兩組圍術期相關指標比較

2.2 兩組術后不良反應比較 PFNA組術后患者發生尿路感染2例，壓瘡2例，血小板下降2例，經治療后均得以好轉，隨訪過程中，患者骨折延遲愈合1例，保持治療3個月后骨折臨床愈合，影像學檢查未見內固定松動、患肢內外翻畸形等嚴重并發癥，不良反應率為12.07%(7/58)；置換組中有2例出現切口脂肪液化，經治療后好轉，影像學檢查中未出現假體移動、斷裂、感染等嚴重并發癥，不良反應率為5.00%(2/40)。兩組不良反應率無顯著性差異(χ2=1.42，P>0.05)。

2.3 兩組血清炎癥介質水平比較 兩組術后3個月血清TNF-α、IL-10、IL-6水平均顯著降低(P<0.05)，但置換組術后3個月各物質水平更低(t=3.07、4.83、2.54，P<0.05)。

表3 兩組血清炎癥介質水平比較

2.4 兩組髖關節功能比較 兩組術后3個月Harris量表疼痛、功能、畸形、關節活動度及總得分均較術前顯著上升(P<0.05)，且置換組術后3個月各項得分更高(t=8.20、4.37、8.46、2.69、8.04，P<0.05)。

表4 兩組髖關節功能比較分]

2.5 兩組生活質量比較 隨訪1年，兩組生活質量比較差異無統計學意義(P>0.05)。

表5 兩組生活質量比較分]

3 討 論

PFNA由主釘、遠端鎖定釘與股骨頸螺旋刀片組成，其屬于髓內固定，相比于髓外固定，PFNA作用力在幾何上更接近負重線，抗彎折能力更強，且對骨膜、血運等的影響較小，微創優勢性更強[6-7]。PFNA是目前治療老年股骨粗隆間骨折的首選方式，適應于骨量明顯減少的老年骨質疏松性股骨粗隆間骨折患者[7]。但由于螺旋刀片對骨折塊無壓力作用，植入時有部分患者需進行擴髓達到理想復位狀態后才能進行后續操作，故手術對醫生技術要求較高，此外，術前應積極評估患者是否符合手術適應癥。

人工置換術可有效縮短患者治療時間，有效防止原發病加重，實現患者盡早下床活動的心愿，提高其治療信心，在合并嚴重內科疾病、高齡不穩定型骨折患者中有良好的應用價值[8]。本文研究發現，人工置換術在A1～A3型骨折患者中均具有良好的療效，可縮短患者臥床時間、降低術后各并發癥率，提高髖關節功能。但人工置換術費用高、創傷大，術前應根據患者實際情況抉擇手術方案，置換術適用于高齡、嚴重骨質疏松、骨皮質稀薄、植入螺釘不牢靠者，或粉碎性骨折嚴重、內側支柱不穩定、合并嚴重內科疾病不宜長期臥床者，另外，置換術應選擇長柄股骨假體，配合骨水泥固定，獲得最佳穩定效果。

有研究[9]提出，骨折局部炎癥反應明顯，IL-10、IL-6等炎癥因子將抑制軟骨細胞，同時加速入骨降解與吸收，還可與TNF-α共同作用誘導軟骨細胞發生特殊反應，降解膠原，誘導滑膜炎。本文隨訪3個月發現置換組血清TNF-α、IL-10、IL-6水平均明顯降低，提示置換組患者術后恢復情況更佳，臨床癥狀緩解程度更為明顯。隨訪1年發現，置換組生活質量略優于PFNA組，但組間差異不顯著，提示兩術式在老年性骨質疏松合并股骨粗隆間骨折中的遠期療效相似。

綜上所述，相比于PNFA，人工置換術能有效縮短老年性骨質疏松合并股骨粗隆間骨折患者術后恢復時間，降低術后并發癥率，短期內提高患者髖關節功能，但手術創傷性大，費用高，術前應仔細評估患者自身條件，選擇合適的治療方案。