髖關節置換術中是否修復關節囊對術后關節穩定性的影響

蔡軍 方凱 蘇立

(陜西省漢中市南鄭區人民醫院，(1.骨科；(2.骨外科，陜西 漢中 723100)

髖關節置換術是解決股骨頭壞死、部分髖部骨折及多種關節炎癥及其它疾病導致的髖關節功能退化、關節疼痛、畸形，達到恢復和改善關節運動功能的效果[1]。目前臨床多數學者建議在采取后方入路髖關節置換術時應將切開的關節囊及外旋短肌進行修復，以恢復髖關節后方動靜力平衡保持髖關節的穩定性，降低假體脫位率[3-4]。本研究對120例行后方入路髖關節置換術的患者分別采用切除關節囊和修復關節囊及相連韌帶，評價兩種方式利弊，為臨床后方入路髖關節置換術方案選擇提高參考?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年2月至2018年6月在我院行髖關節置換術的患者120例作為研究對象，按照術中是否修復關節囊分為修復組和未修復組，各60例。未修復組中男37例，女23例，平均年齡(56.38±7.79)歲；單側股骨頸骨折25例，單側股骨頭缺血壞死19例，單側骨關節炎8例，單側類風濕性關節炎8例。修復組中男39例，女21例，平均年齡(56.43±7.84)歲；單側股骨頸骨折24例，單側股骨頭缺血壞死20例，單側骨關節炎9例，單側類風濕性關節炎7例。納入標準：(1)均符合髖關節置換術指征；(2)年齡18～65歲；(3)患者知情同意。排除標準：(1)合并有其他影響髖關節功能的疾病如骨腫瘤、嚴重骨質疏松者，及對髖關節功能有影響的神經、肌肉疾病者；(2)合并嚴重心腦血管、呼吸系統、精神系統、血液系統疾病、惡性腫瘤及其它嚴重疾病者；(3)有髖手術史者；(5)無法按規定隨訪者。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義(P<0.05)，具有可比性。

1.2 方法 兩組患者均由同一組醫護人員實施麻醉、手術及圍術期康復。兩組均行硬膜外麻醉，采用后方Moore髖關節入路，使大轉子、臀中肌、外旋短肌群充分暴露，切斷外旋肌群，剝離坐骨韌帶，切開股骨頸上方進入關節腔。牽引肌群向后、向下翻開并縫合，充分顯露髖關節后方股骨頸，修整股骨頸殘端，取出股骨頭。修復組保留后方關節囊及韌帶，暴露髖臼，對其給予清理、磨銼，向外展 40°、前傾15°，將髖臼假體植入，采用骨水泥對骨水泥型假體予以固定，用 2 ～ 3 枚螺釘對非骨水泥型假體予以固定，于轉子間嵴鉆小骨孔4個，轉子間嵴上縫合復合瓣。未修復組切除后方關節囊及韌帶，按照修復組方法植入髖臼假體后，于轉子間嵴鉆小骨孔4個，僅將外旋短肌群縫合轉子間嵴，逐層縫合切口。兩組患者術后均由同一組醫護人員按照髖關節置換術臨床路徑予以治療、護理及康復指導。

1.3 觀察指標及方法 比較兩組患者手術相關指標(切口長度、手術時間、術中出血、術后下床活動時間)、術后2周、4周髖關節Haris評分、髖關節穩定性指標(股骨頭假體直徑、髖臼外展角、前傾角)，術后并發癥率。

2 結 果

2.1 兩組患者臨床手術指標比較 修復組患者切口長度、手術時間較未修復組長(P<0.05)，兩組患者術中出血量和術后下床時間比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者臨床手術指標比較

2.2 兩組患者術后2、4周Haris評分比較 修復組患者術后2、4周髖關節Haris評分明顯高于未修復組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者術后2、4周Haris評分比較分，n=60]

注：術后4周兩組比較，t=4.315，*P=0.020

2.3 兩組患者術后2周、4周髖關節穩定性指標比較 修復組患者術后2周、4周股骨頭假體直徑、髖臼外展角、髖臼前傾角均明顯低于未修復組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者術后2周、4周髖關節穩定性指標比較(n=60)

2.4 兩組患者術后并發癥比較 未修復組關節脫位7例(11.67%)，異位骨化1例(1.67%)，骨愈合畸形0例，并發癥發生率13.33%；修復組關節脫位1例(1.67%)，異位骨化0例，骨愈合畸形1例(1.67%)，并發癥發生率3.33%。修復組患者術后關節脫位率明顯低于未修復組(P<0.05)，其它并發癥組間比較差異無統計學意義(P>0.05)。

3 討 論

近年來隨著人工髖關節置換術在臨床的廣泛使用，術后假體髖關節脫位并發癥對患者髖關節功能的影響問題也日益突出。雖然關節脫位的原因眾多，較為確切的原因有患者自身原因如患者年齡、相關肌肉、神經狀況，股骨頭尺寸等，受到患者年齡、髖周肌肉情況、股骨頭直徑等[5-6]；手術方案及手術技術原因如術中對髖關節肌肉神經韌帶等造成損傷、術中放置髖臼假體位置、股骨假體力線等[7-8]。髖關節置換手術的入路不同對髖關節周圍神經肌肉韌帶的損傷也不同，目前髖關節后方入路由于其較前入路在臨床多項指標方面具有較大優勢，臨床應用較為廣泛[9-10]。但其對髖關節的肌肉神經韌帶損傷造成的關節脫位也是其最為突出的問題。髖關節置換術后脫位部位絕大部分為后脫位，分析其原因與后方入路時對關節囊、韌帶、肌肉、神經的損傷較大，致使后方不穩而導致脫位。因此，在行后方入路髖關節置換術時盡可能對損傷的肌肉、關節囊、韌帶等進行修復，以恢復期后方穩定性，減少術后脫位的發生成為臨床的嘗試[11-12]。

本研究結果顯示，修復組患者在手術指標方面較未修復組存在一定的劣勢，如手術切口更長，手術耗時更長。但其在術后髖關節功能恢復水平及髖關節穩定性方面具有明顯的優勢，這充分保障了患者手術后髖關節功能的恢復，達到手術的最終目的恢復髖關節功能。且患者術后脫位率明顯低于未修復組患者。術中采用復合瓣修復髖關節后方坐股韌帶和關節囊，最大程度地降低了后方手術入路過程中對肌肉、神經、韌帶的損傷，撥正后方軟組織有足夠的支撐力量而保持髖關節軟組織的平衡，保證了關節的穩定性，大大降低了髖關節脫位的風險[14]。

綜上所述，髖關節置換術中修復關節囊及韌帶雖然增加了手術的時間及難度，但其利于術后髖關節功能恢復及髖關節穩定，降低術后髖關節脫位率，患者機體能承受的情況下，應對患者關節囊進行修復保留，以提升治療質量。