剖宮產后瘢痕子宮再次妊娠不同分娩方式效果比較

陳志梅

(深圳市婦幼保健院產科，廣東 深圳 518000)

患者在進行剖宮產、子宮肌瘤剔除術或者子宮穿孔修補術后，在子宮處留下的瘢痕，即為瘢痕子宮[1]。在20世紀末及21世紀初，受社會因素、孕婦自身因素及醫院等因素影響，使得剖宮產的發生率呈逐年上升趨勢，該現象已經引起社會的廣泛關注[2]。近年來，隨著二胎政策的逐步放寬，第一胎為瘢痕子宮要求試產的病例迅速增加，而剖宮產所引發的產后大出血、新生兒窒息率、巨大兒等不良分娩結局不可忽視[3]。此外，對于剖宮產后瘢痕子宮再次妊娠，其在分娩時，子宮存在破裂的風險，嚴重影響母嬰安全[4]。因此，對于剖宮產后瘢痕子宮再次妊娠產婦，分娩方式的選擇至關重要。本研究選取瘢痕子宮產婦766例為研究對象，比較不同分娩方式在剖宮產后瘢痕子宮再次妊娠中的應用效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2014年9月至2015年8月在深圳市婦幼保健院分娩的766例剖宮產后瘢痕子宮產婦為研究對象。入選標準：所有產婦均符合瘢痕子宮再次妊娠的臨床診斷標準；臨床資料均完整；無精神病史；無嚴重臟器功能障礙。排除標準：患有妊娠高血壓產婦；伴有妊娠糖尿病產婦；存在子宮畸形、陰道炎癥的產婦；臨床資料不完整的產婦；產婦或者家屬對本研究無意愿納入者。

按分娩方式不同將766例產婦分為2組：試驗組(陰道分娩)417例，年齡21～36歲，平均(29.26±1.23)歲；孕周33～41周，平均(38.64±0.24)周；距上次剖宮產時間2～10年，平均(6.22±0.24)年。對照組(剖宮產)349例，年齡22～36歲，平均(29.32±1.25)歲；孕周33～40周，平均(38.59±0.21)周；距上次剖宮產時間為1～11年，平均(6.28±0.23)年。本次進行剖宮產原因：無法忍受疼痛者61例，胎兒窘迫者60例，胎盤早剝者45例，宮內感染者46例，活躍期停滯者44例，頭盆不稱者43例，產前出血者50例。2組產婦的年齡、孕周、距上次剖宮產時間比較差異均無統計學意義(P>0.05)，具可比性。本研究通過醫院倫理委員會審核，且產婦及其家屬均對本研究知情，并自愿簽署知情同意書。

1.2 分娩方法

試驗組行陰道分娩。陰道試產指征：均距上次剖宮產的時間超過2年；均為子宮下段剖宮產；未伴有其他合并癥；經超聲等檢查顯示，產婦的子宮下段的延續性較好，不存在缺陷；本次并不存在上次剖宮產指征；具備完善的監護條件。產婦入院后，進行宮頸條件檢查，評估其宮頸Bishop評分，適時行人工破膜或剝膜將宮縮誘發，同時促進宮頸的進一步成熟或等待自然臨產(不包括靜脈滴注催產素)。臨產后進行連續監護，一旦出現異常，立即進行剖宮產手術。

對照組行剖宮產。剖宮產指征：存在明顯的剖宮產手術指征；存在其他合并癥(不利于陰道分娩的內科疾病)；距上次剖宮產時間低于2年；經超聲檢查提示子宮下段壁較??；產婦存在恥骨聯合處壓痛或者自發疼痛等。

1.3 觀察指標與判定標準

比較2組產婦的產后出血量、產程時間、分娩后下床活動時間、首次排氣時間、住院時間、新生兒體質量、新生兒Apgar評分及不良事件(先兆子宮破裂、產褥病、新生兒窒息率等)發生的情況，并采用醫院自制滿意度調查問卷對2組產婦及家屬的滿意度進行評價。

新生兒Apgar評分：分值為0～10分，其中10分為正常新生兒，4～7分表示存在輕度窒息，評分<4分表示存在重度窒息。滿意度評價：分值為0～100分，>80分表示非常滿意，60～79分表示一般滿意，<60分表示不滿意。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 2組產婦分娩指標比較

與對照組比較，試驗組產后出血量顯著減少(P<0.05)，分娩后下床活動時間、首次排氣時間顯著縮短(P<0.05)；2組產程時間比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

2.2 2組住院時間、新生兒體質量與Apgar評分比較

與對照組比較，試驗組住院時間顯著縮短(P<0.05)，新生兒體質量顯著減少(P<0.05)；2組新生兒Apgar評分比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

組別n產后出血量V/mL產程時間t/min分娩后下床活動時間t/h首次排氣時間t/d對照組349320.64±17.66563.51±110.5220.26±1.251.64±0.52試驗組417280.52±10.54540.36±100.263.49±0.230.51±0.10t38.863.04268.6243.43P0.010.130.000.01

組別n住院時間t/d新生兒體質量m/g新生兒Apgar評分/分對照組3497.74±0.853564.51±110.257.36±0.52試驗組4173.45±0.522985.22±50.347.64±1.53t85.6896.013.26P0.010.010.20

2.3 2組不良事件發生情況比較

試驗組先兆子宮破裂、產褥病發生率較對照組顯著降低(P<0.05)，2組新生兒窒息發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 2組不良事件發生情況比較

2.4 2組產婦及家屬滿意度比較

試驗組產婦滿意度與家屬滿意度評分均較對照組顯著升高(P<0.05)，見表4。

表4 2組產婦及家屬滿意度評分比較 分

3 討論

在20世紀末及21世紀初，醫學上將剖宮產的指征標準逐漸放寬，剖宮產的發生率呈直線上升趨勢[5]。其中孕婦自身因素、社會因素、醫護人員因素等均屬于剖宮產的誘發原因，其中以孕婦自身因素最為重要[6]。剖宮產可減輕產婦分娩的痛苦，但其術后并發癥發生率明顯高于陰道分娩[7]。剖宮產后瘢痕子宮再次妊娠的發生率隨著剖宮產率的升高而不斷增加，國家開放二胎政策同樣是剖宮產后瘢痕子宮再次妊娠率上升的推動原因[8]。

剖宮產后瘢痕子宮再次妊娠易產生前置胎盤、子宮破裂、剖宮產手術損傷、感染、新生兒窒息等不良母嬰結局，對母嬰安全存在較大風險[9]。因此，為降低剖宮產后瘢痕子宮再次妊娠分娩過程中的風險，應合理選擇分娩方式[10]。目前為止，對于剖宮產后瘢痕子宮再次妊娠孕婦的分娩方式一直存在較大爭議，在目前的醫療環境下，對于該類孕婦的分娩，更傾向于剖宮產手術[11-12]。在手術前，一般向產婦以及家屬進行子宮破裂方面的介紹，提高其對剖宮產的了解。麻醉技術的進步，使得剖宮產手術術中出血量明顯減少，且降低了術后并發癥發生率。因此，大部分醫院為減少醫療糾紛，一般更傾向于進行剖宮產[13]。但產婦再次進行剖宮產手術，術時胎盤附著于子宮下段瘢痕處，可出現胎盤粘連或者植入癥狀，進而引發大出血，將剖宮產手術的難度再次增加[14-16]。

本研究選取的766例剖宮產后瘢痕子宮再次妊娠產婦中，試驗組417例產婦進行陰道分娩(順產)，對照組349例產婦進行剖宮產。結果顯示，與對照組比較，試驗組產后出血量顯著減少(P<0.05)，分娩后下床活動時間、首次排氣時間顯著縮短(P<0.05)，結果提示，陰道分娩可減少產婦子宮的再次創傷，可減少出血量，有利于縮短分娩后的恢復時間。結果還顯示，與對照組比較，試驗組住院時間顯著縮短(P<0.05)，新生兒體質量顯著減少(P<0.05)，表明陰道分娩可促進產婦康復，縮短其住院時間，減輕經濟壓力。此外，2組新生兒Apgar評分及新生兒窒息發生率比較差異均無統計學意義(P>0.05)，提示在進行陰道分娩過程中，陰道對胎兒的擠壓，可使得肺液減少，進而降低呼吸窘迫、窒息等并發癥發生率。不僅不影響新生兒的Apgar評分，且妊娠結局良好，安全性較高。

綜上所述，剖宮產后瘢痕子宮再次妊娠產婦在選擇分娩方式時，應嚴格掌握陰道試產指征，加強監測。對剖宮產后瘢痕子宮再次妊娠產婦，采用陰道分娩效果顯著，可減少出血量、縮短住院時間、改善妊娠結局，且患者及家屬的滿意度高。