乳腺葉狀腫瘤的高頻超聲診斷與誤診分析

勞艷明，周 敏，張廣俊，吳國標

(南方醫科大學順德醫院超聲科，廣東 佛山 528300)

乳腺葉狀腫瘤為纖維上皮性腫瘤，由乳腺間質和上皮成分構成，發生率占乳腺腫瘤的0.3%～1.0%，臨床上較為少見[1]。鑒于乳腺葉狀腫瘤潛在的惡性可能，需要盡早予以根除和治療，否則良性復發、惡性遠處轉移，可對患者的健康造成嚴重危害。據相關報道[2]，乳腺良性、交界性、惡性葉狀腫瘤的術后復發率分別為27.7%、70.8%、90.9%。因此，術前明確診斷乳腺葉狀腫瘤至關重要。高頻超聲是乳腺葉狀腫瘤診斷的重要方法，通過觀察腫瘤聲像圖特征及血流情況，可為臨床手術方式的選擇提供重要參考。但乳腺葉狀腫瘤的聲像圖特征與纖維腺瘤十分相似，術前診斷容易出現誤診情況，對超聲診斷準確性的影響較大。所以，必須提高對乳腺葉狀腫瘤的認識，加強與其他乳腺病變的鑒別診斷，以此才能提高臨床診斷乳腺葉狀腫瘤的準確性。本研究對45例經手術及病理確診為乳腺葉狀腫瘤女性患者的高頻超聲表現進行回顧性分析，探討乳腺葉狀腫瘤高頻超聲聲像圖特征。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2010—2017年南方醫科大學順德醫院收治的45例乳腺葉狀腫瘤女性患者，均經手術及病理確診，年齡24～65歲，平均(42.9±8.2)歲；腫瘤直徑1.5～20 cm。45例首診捫及乳腺腫塊，4例患者有纖維腺瘤手術史。其中，良性葉狀腫瘤29例，交界性葉狀腫瘤11例，惡性葉狀腫瘤5例。

1.2 高頻超聲檢測方法

采用GE LOGIQ E9、Philips IU22及HITACHI EUB 415型彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率5～12 MHz。受檢者取仰臥位，暴露乳房及腋窩部位，對乳腺及雙側腋下進行常規掃查；多切面觀察乳腺病變區，記錄腫塊的形態、大小、邊界、包膜、鈣化及內部回聲情況，同時掃查患側腋窩淋巴結，確定腋下有無異常腫大淋巴結；其次利用彩色多普勒血流顯像觀察腫塊的內部血供，了解血流信號的形態及分布，并進行分級；最后獲取動靜脈血流頻譜，測量收縮期峰值流速及阻力指數，聲束與血流入射夾角≤60°。

1.3 血流信號分級

根據Adler提出的半定量法進行腫塊內部血流信號分級[3]。0級(無血流)：腫塊內無血流信號；Ⅰ級(少量血流)：可見短棒狀或點狀血流共1～2處；Ⅱ級(中等血流)：可見點狀血流3～4處，或有一條管壁清晰的血管；Ⅲ級(豐富血流)：可見點狀血流達4處以上，或有管壁清晰的血管達2條以上。

1.4 統計學方法

2 結果

45例乳腺葉狀腫瘤患者，高頻超聲確診29例，診斷準確率為64.4%；誤診4例，誤診為黏液癌1例、纖維腺瘤3例；未定性12例。聲像圖表現：完整包膜回聲38例(84.4%)，分葉狀33例(73.3%)，內部不均勻回聲33例(73.3%)，液性暗區17例(37.8%)，有腋窩淋巴結3例(6.7%)，粗鈣化1例(2.2%)。

乳腺葉狀腫瘤血流信號分級：0級4例，均為良性；Ⅰ級10例，其中良性8例(80.0%)、交界性1例(10.0%)、惡性1例(10.0%)；Ⅱ級22例，其中良性15例(68.2%)、交界性5例(22.7%)、惡性2例(9.1%)；Ⅲ級9例，其中良性2例(22.2%)、交界性5例(55.5%)、惡性2例(22.2%)。乳腺葉狀腫瘤血流信號分級良性與交界性、惡性比較差異有統計學意義(P<0.05)。不同病理類型乳腺葉狀腫瘤高頻超聲表現見封四圖1。

A：良性乳腺葉狀腫瘤，周邊可見包膜回聲，后方回聲無改變；B：交界性乳腺葉狀腫瘤，包膜完整，內部實質回聲均勻，后壁回聲稍增強，周邊少許血流信號；C：惡性乳腺葉狀腫瘤，腫塊體積大，無包膜回聲。

圖1 乳腺葉狀腫瘤高頻超聲表現

血流頻譜情況：均可測得收縮期峰值流速及阻力指數，交界性、惡性乳腺葉狀腫瘤的收縮期峰值流速和阻力指數明顯升高，與良性乳腺葉狀腫瘤比較差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

病理類型n阻力指數收縮期峰值流速v/(cm·s-1)良性 290.58±0.1711.92±3.64交界性110.69±0.08#17.89±4.37#惡性 50.72±0.06#19.42±6.58#

#P<0.05與良性乳腺葉狀腫瘤比較。

3 討論

乳腺葉狀腫瘤是女性罕見的一種乳腺腫瘤疾病，一般認為病變的發生與代謝紊亂、雌激素分泌相關。WHO乳腺腫瘤組織分類將乳腺葉狀腫瘤定義為類似于纖維腺瘤的局限性雙相分化腫瘤，主要由纖維組織和乳腺上皮構成，病理分型包括良性、交界性、惡性3種類型[4]。其中，惡性葉狀腫瘤治療不徹底，會有快速生長及轉移擴散的可能；同時，乳腺葉狀腫瘤容易與纖維腺瘤相混淆，而兩者的手術方式完全不同，治療不當可導致嚴重后果。因此，早期明確診斷乳腺葉狀腫瘤至關重要。超聲技術是臨床診斷乳腺葉狀腫瘤的影像學手段，觀察乳腺葉狀腫瘤的聲像圖特征，可為疾病的治療提供相關參考。聲像圖顯示，葉狀腫瘤的邊界清楚，可見包膜樣回聲，部分交界性、惡性葉狀腫瘤呈浸潤性生長，邊界模糊，表現為毛刺狀。良性葉狀腫瘤周圍有假包膜形成，可見分葉狀，鈣化較少，血流信號分級0—Ⅰ級；交界性、惡性葉狀腫瘤邊界或清楚或模糊，周圍有包膜形成，部分呈浸潤性生長，血流信號分級Ⅱ—Ⅲ級。鈣化征象用于葉狀腫瘤的診斷缺乏特異性，囊狀液化診斷乳腺葉狀腫瘤有一定價值，但敏感性較低[5]。本研究中，乳腺葉狀腫瘤患者的聲像圖主要表現為完整包膜回聲、分葉狀、內部不均勻回聲，部分可見液性暗區及鈣化征象；血流信號分級良性以0級、Ⅰ級為主，交界性、惡性以Ⅱ、Ⅲ級為主，二者存在顯著性差異(P<0.05)，主要是惡性腫瘤釋放血管生成因子刺激血管生長，可導致新生血管數目多、分布紊亂，由此產生腫瘤內部血流增加的病理學基礎。乳腺良性葉狀腫瘤與交界性、惡性葉狀腫瘤的血流頻譜情況存在顯著性差異(P<0.05)。說明高頻超聲診斷乳腺葉狀腫瘤，根據腫塊血供豐富、高阻頻譜的典型特征，可為交界性及惡性葉狀腫瘤的診斷提供參考價值。

近年來，隨著對乳腺葉狀腫瘤的深入研究，人們發現分葉狀外形對其他乳腺腫瘤與乳腺葉狀腫瘤的鑒別診斷無明顯意義[6]。同時，在影像學表現上，乳腺葉狀腫瘤與纖維腺瘤的特征十分相似，兩者容易產生混淆。所以，術前超聲診斷乳腺葉狀腫瘤有一定的誤診率。本研究中，高頻超聲診斷乳腺葉狀腫瘤，未定性12例，誤診4例，確診29例，診斷準確率僅為64.4%。造成超聲診斷準確率低的一個重要原因是對本病的認識不足，故需要加強與其他乳腺腫瘤的鑒別診斷，以此降低誤診率。臨床中，應重點注意乳腺葉狀腫瘤與纖維腺瘤、髓樣癌及黏液癌等疾病的鑒別診斷。1)纖維腺瘤：纖維腺瘤瘤體體積較小(<5 cm)，生長速度緩慢，主要呈橢圓形或圓形[7]，結合超聲圖像中腫瘤內的囊變、后方增強回聲、CDFI血運增加等特點可以進一步提高乳腺葉狀腫瘤鑒別診斷的準確性。2)髓樣癌、黏液癌：髓樣癌、黏液癌邊界清楚，容易出現“泥沙”樣鈣化，局部皮膚增厚及收縮，可見腋下淋巴結轉移等惡性征象[8]。另外，乳腺葉狀腫瘤的影像學表現缺乏特異性，單一影像學檢查的符合率較低，還應聯合多種手段、結合病史進行檢查，從而提升術前診斷的準確性。

綜上所述，高頻超聲診斷乳腺葉狀腫瘤的表現具有一定特征，但臨床診斷的準確性較低，應進一步提高對本病的認識，掌握其發展、演變過程及病理特點，并加強與其他乳腺腫瘤的鑒別診斷，以此減少誤診的發生。