GICR-IACPR 心血管疾病預防和康復最佳心理實踐意見書精要

馬文林

自意大利心血管預防康復和流行病學協會（GICRIACPR）工作小組2003年發表《心臟康復和預防的心理實踐指南》以來，有關心血管疾病預防和康復（CPR）的心理干預文獻不斷涌現，時隔15年，其再次發表“心血管疾病預防和康復最佳心理實踐意見書（以下簡稱意見書）”［1］。該意見書系統評價了心臟疾病與心理因素和心理干預之間的關系。涵蓋了冠心?。–HD）、慢性心力衰竭（CHF）、心臟手術以及其他心血管疾?。–VD），如心臟移植（HT）、左心室機械輔助裝置（LVAD）、使用植入式心臟復律除顫器（ICD）、肺動脈高壓（PAH）、成人先天性心臟?。℅UCH）、高齡老年（≥75 歲）患者及心臟病患者的臨終關懷等的康復治療。與當前我國心臟康復指南的心理處方相比［2］，意見書內容更加豐富詳盡，全文共36 頁，本文對其進行簡要介紹，供國內同行參考。

首先，了解一下基于英國國家健康和護理研究所（NICE）模式和循證的CPR 心理干預措施分層，其分為低強度干預措施和高強度干預措施（見表1）。

1 CHD

大量實證研究表明，社會經濟地位低、社會孤立、壓力、D 型人格、抑郁和焦慮等心理社會風險因素增加了CHD 的發生風險，也導致了CHD 患者健康相關生活質量和預后較差。

危險因素：證據級別強的危險因素包括，（1）行為危險因素：身體缺乏活動、不健康飲食、吸煙、睡眠障礙、放松不足、每天攝入3 種或更多的含酒精性飲料等。（2）社會因素：社會經濟地位較低（低收入、低教育程度、低工作職位等）、缺乏社會支持。（3）臨床抑郁和抑郁癥狀。（4）焦慮和驚恐。（5）應激：急性應激（哀悼、自然災害、恐怖襲擊、足球比賽）可作為急性冠脈綜合征的誘因；慢性應激包括工作壓力、分居、離婚、消極的童年經歷、疾病本身等。（6）創傷后應激障礙（PTSD）。證據級別較弱的危險因素包括性格、憤怒和敵意等。

心理干預：根據對心理社會風險因素的篩查結果實施不同的心理干預方案，如咨詢、動機訪談、心理教育和心理治療等。教導患者如何改變或應對壓力源，理想情況下，應由訓練有素的人員進行干預。認知行為療法（CBT）：戒煙、體質量管理、自我監控、壓力管理等。WELTON 等［3］系統回顧了相關文獻，將干預措施分為6 類：日常護理、教育、行為、認知、放松和支持。

表1 基于NICE 模式和循證的CPR 心理干預措施分層 Table 1 Stratification of psychological interventions in CPR based on NICE model and evidence-based approach

2 CHF

歐洲指南強調CHF 患者需要遵循一個復雜的自我護理方案，包括藥物治療、癥狀自我監測、飲食和鍛煉。心力衰竭患者常伴有抑郁、焦慮等精神疾??；其中約20%的患者伴有抑郁，40%的患者伴有焦慮［4］。

危險因素：證據級別強的危險因素包括，（1）行為危險因素：肥胖、久坐不動的生活方式、吸煙、可卡因和酒精濫用。（2）抑郁是CHF 患者全因死亡率重要且獨立的預測因子，而焦慮似乎并沒有對其產生強烈的影響，但焦慮與自我護理行為呈負相關。證據級別較弱的危險因素包括：社會經濟地位低、社會不穩定性和社會支持不足、D 型人格、睡眠障礙等。

心理干預：優化心力衰竭治療，采取激活認知、情感和行為的資源使其能與病共存，堅持復雜的治療方案和維持合理的生活質量。開展住院期間或在家里遠程醫療或面對面的干預相結合，著重做好兩方面工作：提供自我管理和依從性干預；抑郁和焦慮的干預。應該從疾病一開始就提倡患者自我管理，且貫穿整個病程，包括不穩定階段、從醫院到家庭的過渡階段和臨終階段。護士在患者教育和二級預防中扮演著重要的角色。因此可以培訓更多的護士，將簡單的心理干預技巧（如動機訪談和CBT）結合起來，使干預的效果最大化。

通過有效的溝通和與患者共同制定一項旨在尊重、承認、糾正和管理以下方面的互動治療計劃可提高依 從性。

社會心理：心理問題、神經心理缺陷和不良的社會家庭支持。

CBT：關于覺知的認知歪曲，在家里對疾病的自我管理，自我效能。

遠程康復可作為一種有益的補充。

3 心臟手術

心臟手術后認知衰退、抑郁障礙、PTSD、與無癥狀腦梗死相關的神經認知障礙常見，且與心臟手術相關，對患者的生活質量、康復、參與康復和遠期死亡率有 影響。

危險因素：僅有中等強度證據，包括：（1）焦慮和抑郁。（2）PTSD。（3）術后神經心理障礙，術后譫妄在6～9 個月時與焦慮和抑郁的增加有關。

心理干預：尚無成熟模式可借鑒?？赏ㄟ^心理學評估提供心理干預的具體需求，并對專職護理人員進行培訓，度身制定干預方案，探索良好的心理干預策略。

4 HT

應該定期評估所有正在考慮接受HT 的患者，然后再等待進行移植。評估內容應包括患者知情同意和遵從治療（包括藥物治療）的評估，以及對家庭或社區現有支持系統的評估。評估的重點內容包括：（1）社會支持和社會支持網絡應對HT 護理壓力的能力。（2）患者是否了解HT 的要求、風險和益處。（3）患者對治療計劃的依從性。（4）精神病理學評估。（5）認知功能評估。

危險因素：有證據的危險因素包括，（1）行為危險因素：物質濫用、人格障礙或藥物治療依從性差均顯著增加HT 患者的發病率和病死率。（2）抑郁：HT 后出現抑郁的概率很高（占41%），抑郁增加HT 后死亡風險。HT 后的6年內，意志消沉和抑郁共同出現預示著更多的急性排斥反應發生。HT 前的重度抑郁是HT后惡性腫瘤的一個危險因素，PTSD 癥狀是HT 后依從性差的預測因子。

心理干預：運用認知-行為類型的心理治療干預、壓力管理策略和放松技巧，以減少患者心理痛苦狀態，提高患者生活質量。持續8 周的正念訓練對減輕HT 后的焦慮、抑郁癥狀和睡眠障礙有效。HT 后，通過互聯網進行遠程的心理-社會支持干預也有效。不僅可以針對患者，還可以針對護理人員和醫療團隊提供遠程支持的管理。建議為吸煙者預防復發提供干預措施。

5 LVAD

LVAD 植入后導致抑郁和焦慮可能與急性心力衰竭癥狀、功能恢復和生活質量有關。

危險因素：有證據的危險因素包括，（1）抑郁。（2）焦慮。（3）急性應激和慢性壓力。（4）心理-生理睡眠障礙。（5）認知功能障礙。

心理干預：1 個心理干預療程包括心理教育、體育活動的再教育和自我保健，以及患者和照顧者心理支持，正確的飲食和足夠的運動。CBT 在減輕心理痛苦方面有效。干預管理有效。

6 ICD

患者對ICD 的接受似乎受到許多因素影響，如心理并發癥、高齡、疾病的嚴重程度、出現焦慮或抑郁癥狀、D 型人格、擔心ICD 植入及對ICD 優、缺點的理解等均會影響其對生活質量的感知。

危險因素：有證據的危險因素包括，（1）抑郁。（2）焦慮。（3）PTSD。（4）D 型人格。（5）認知缺陷。

心理干預：強有力的證據表明心理教育有效，CBT、正念訓練、肌肉放松訓練、瑜伽、小組干預和心理支持也有效。

7 PAH

PAH 的疾病不確定性和由此致殘對患者生活質量產生深遠的影響，特別是對與他人的關系、認知能力、情感和精神方面的影響較大。這種疾病的經歷導致了自我性格重塑，但患者本人往往意識不到這一點。

危險因素：有證據的危險因素包括，（1）焦慮。（2）抑郁。（3）驚恐發作。（4）睡眠障礙。這些患者通常年齡較小，也有與妊娠相關問題的重疊。

心理干預：建議藥物治療和心理治療相結合，特別是CBT、深呼吸放松技巧訓練。歐洲心臟病學會/歐洲呼吸病學會指南確認［5］，應當為PAH 患者提供心理支持（Ⅰ-C 級推薦） 。

8 GUCH

有報道表明，GUCH 患者需要心理社會支持，應將其納入傳統的心臟康復計劃［6］。由于對手術瘢痕和妊娠相關問題的顧慮，女性比男性表現出更多的情感和行為問題。

危險因素：有證據的危險因素包括，（1）社會因素，如社會孤立、缺乏社會支持、經濟困難等。（2）抑郁。（3）焦慮。（4）對疾病的認識和理解不足。GUCH 的復雜性導致患者難以理解該疾病。

心理干預：目前還沒有明確的證據表明關于GUCH患者的心理干預措施的有效性。有文獻顯示，患者接受8 次心理治療，包括認知療法、放松技巧和交流技巧的訓練后，88%的患者在治療結束時心理痛苦減輕或消失［7］。

9 高齡老年（≥75 歲）患者

≥75 歲心臟病患者治療的核心要素是區分高齡老年心臟病患者和衰弱老年心臟病患者。衰弱有幾種解釋模型，但對臨床實踐最有說服力的是FRIED等［8］的觀點，其將衰弱定義為一種反映生理功能儲備減少和對應激源高度敏感的綜合狀態。應激源可由疾病狀況決定，分為急性、慢性或醫源性。其由以下3 種或3 種以上要素構成：肌肉無力、體質量減輕、步伐緩慢；疲勞和低水平的身體活動，可受制于心理問題（如認知功能障礙或抑郁癥狀），也可關聯到許多生物學變量的改變，如炎性標志物、血凝和新陳代謝等。

危險因素：證據級別強的危險因素包括抑郁和認知功能障礙。（1）抑郁癥是老年心血管疾病的獨立危險因素。（2）在≥75 歲人群中，心血管疾病與認知功能障礙之間的因果關系非常復雜，尤其是在患者身體衰弱的情況下，因此，評估和干預時必須高度謹慎，盡可能個體化。

中等級別證據的危險因素包括應激和社會因素。應激強調了伴侶死亡與隨后幾周或幾個月心血管事件之間的聯系。社會因素：在衰弱的老年患者中，心理社會資源的保護作用仍然有爭議。

心理干預：隨著年齡增長，即使沒有衰弱，≥75歲老年人的心理干預也會變得更加復雜，哪怕是心理學家也得謹慎評估什么干預不應該開始，什么干預應該及時被終止。與≥75 歲患者的交流還必須考慮到衰老通常與感覺障礙（視覺、聽覺）和認知缺陷有關，而且老年人的照護者（如配偶）也可能受到感覺障礙的影響。

2013年美國心臟病學會基金會/美國心臟協會指南更新強調了擴大教育干預，也適用于≥75 歲老年人患者及其照護者［9］。最后，應該強調的是，隨機對照試驗數據支持心臟康復，特別是體育鍛煉，對改善≥75歲老年患者的認知功能有效。心理教育和干預管理對抑郁癥有效。

10 心臟病患者的臨終關懷

最近“死亡管理”的概念取代了“善終”，對于這個重要的改變所有的衛生健康從業人員應充分熟知。臨終是指患者可能在12 個月內死亡，期限可從即將死亡（數小時或數天）延長至終末期。

危險因素：抑郁與痛苦最為常見。

心理干預：醫生與患者及其家庭成員、團隊成員共同參與決策全過程。密切觀察病情演變，隨時調整臨床決策。共同決策的干預是目前證明有效的姑息治療方案。

臨終關懷應包括在患者死后向其家屬提供關懷。當治療不再有效時，臨終關懷必須及時轉變策略，從疾病治療轉換為緩解癥狀、減輕痛楚、改善生活質量。

11 患者照護者

在處理照護者問題時，必須區分客觀負擔和主觀負擔?？陀^負擔與患者在疾病不同階段的依賴程度、護理人員的諸多責任、住院頻率、設備使用和/或新設備等因素有關。主觀負擔是指護理活動引起的、由患者疾病特征與護理人員內在特質相互作用而產生的所有消極情緒。在患者住院階段，經歷心臟事件對于家庭成員（包括大多數患者配偶）而言無疑是一種創傷應激，主要的感覺是恐懼、焦慮、不確定、無能為力和失控。當疾病轉為慢性和晚期階段，家庭成員傾向于忽視自己的健康，全身心投入患者的健康照護中去。在疾病的所有階段，下列情況屬嚴峻挑戰：（1）患者的神經認知癥狀為配偶制造了一個額外的負擔。（2）疾病困擾到性生活。（3）如果照護者的年齡較小，由于需負擔更多的職責和責任，往往比老年和退休的照護者情況更糟糕。（4）家人焦慮、抑郁和失控的感覺阻礙了患者對疾病的社會心理適應。（5）低樂觀的性格特征和高神經質的配偶照顧者與患者的抑郁癥有關。（6）夫妻之間的交流與家庭成員負擔、照護者和患者健康狀況呈負相關。（7）缺乏社會支持和經濟問題的存在增加了照護者的負擔。

12 在疾病各個階段的保護性因素

樂觀、婚姻滿意和伴侶的支持性應對方式；良好的社會支持，可與其他家庭成員分擔對患者的照顧；夫妻雙方在性方面接受相關信息和教育，可以增加其知識及幸福感，幫助其維持親密關系。

13 不同階段疾病負擔有關的問題

（1）疾病的急性期。要求患者的照護者同患者一起積極參與二級預防的干預、藥物治療和改變生活方式的決策過程。干預必須集中在諸如溝通、關懷、警惕以及尊重自主權，促進使用支持性的溝通策略，積極的影響對健康危險行為的改變。

（2）慢性疾病階段（CHF 患者的家庭照護者）。針對不同的目標有不同的干預方式，旨在幫助患者改善疾病管理、自我護理、癥狀監測和藥物服用情況，進而改善患者的身心健康。 遠程醫療和電話輔導的干預措施旨在改善對家庭過渡階段的管理，并提高照護者的掌控能力。

（3）HT 患者家屬在患者心肺移植過程中承擔著巨大的責任。大多數患者照護者有不確定性、恐懼和壓力。這些情緒在患者術后、恢復期以及某些情況下持續數年。因此需要對家庭提供心理支持和心理治療。

（4）設備植入。進行設備植入的患者及其家庭照顧者，生活在一種痛苦狀態中，這是一種與責任感、恐懼、焦慮、自由和獨立性喪失有關的身體和情感負擔。家庭成員的焦慮程度高于患者本身，約23%的照護者表現為PTSD。應給予相應的支持和干預。

（5）終末期患者的家庭照護者。有必要以多學科的方式向這類患者和家庭提供專業的姑息治療服務，其中必須包括針對家庭成員的心理社會支持干預和患者生命終末期管理。

（6）≥75 歲老年患者的家庭照護者多為女性，其同時也經常受累多個與年齡相關的疾病，因此更需要在日常生活中得到幫助和情感支持。一般需要與患者和醫生進行更廣泛的溝通。通過社會支持網絡增加照護者自身應對策略并使其更有效地實施具體干預，增加其對照護者角色的適應能力。

14 CPR 心血管疾病預防和康復最佳實踐

最佳實踐定義為這些干預措施、方案或策略，通過多方位實施，表現出高效能（朝著預期目標積極地變化和高適應性，即在不同背景下均可成功適應和傳播）和高質量的證據（優質的研究/評價方法，明確干預措施的高影響力和高適應性）。

CPR 最佳實踐一定具備基于循證的可操作性、可持續有效性、可傳播復制、可創新整合特點，必備條件如下：（1）通過病史及患者當地社區服務的考量評估可能存在的精神病態。（2）調查之前可能存在的認知功能障礙。（3）評估疾病相關或由疾病引發的抑郁和焦慮。（4）評估是否存在/缺乏社會支持；評估對疾病的認知、感知、接受和管理能力。（5）考慮性別、年齡和種族的影響。（6）評估個人和環境的積極資源，并旨在構建加強這些資源的干預措施。（7）評估患者和照護者的健康素養水平，以使信息、教育和溝通干預個性化。（8）根據評估發現的問題和現有資源設計低或高強度的心理干預。（9）為照護者及檢測到有需求的患者、家庭和/或多學科團隊提供咨詢。（10）為性生活有問題者提供咨詢。（11）所有的心理活動均由多學科團隊協作完成。

綜上，本文介紹了意大利CPR 的心理實踐模式，旨在供國內同行借鑒。由于涉及心理問題，不同的種族文化背景下干預措施有其特殊性，故未來應在基于國人更多樣化的研究中證實所關注的問題，以便能夠為不同種族、不同年齡、性別患者和照護者提供更有針對性的干預措施和更好的支持。