分級食物制度和病房延續管理改善腦損傷后吞咽功能的效果評價

李 艷，劉玲玉*，張維娜，伏 玉，范 俐

（上海市陽光康復中心、上海市養志康復醫院神經康復科，上海 201619）

吞咽功能障礙是指各種原因導致食物從口腔經鼻咽到達喉咽部、食管運送到胃的過程中出現障礙的一種表現,30%-65%的腦損傷患者伴有吞咽功能障礙[1]。臨床上多表現為飲水嗆咳、誤吸、誤咽，進食困難等癥狀[2],發生吞咽障礙的患者不僅會影響水、營養物質的攝取，導致脫水、營養不良等并發癥，嚴重者出現吸入性肺炎、窒息等危及患者生命；臨床上采用鼻飼進食等替代性方案使患者造成生理、心理上的不適，嚴重影響了患者的生活質量。對腦損傷后吞咽障礙患者進行有效飲食護理干預對患者進一步康復具有重要的臨床意義[3]。目前臨床上對此類患者飲食的護理干預包括（改變飲食的性狀、控制一口量、通過改變體位來代償等等）、以及病房進食指導訓練[4]。通過飲食護理干預可降低吞咽障礙患者的誤吸風險，并有助于提高留置胃管拔管率，為觀察飲食干預結合吞咽障礙訓練可否會產生更好效果，我科運用分級食物制度管理，結合病房延續吞咽訓練的方法對腦損傷吞咽障礙患者進行康復訓練的研究，現報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究選取2017年1月至2018年3月在我科住院治療的腦損傷后存在吞咽障礙的患者34例。

納入標準：（1）符合1995年中華醫學會第四次全國腦血管病學術會議修訂的診斷要點[5]，并經CT或MRI確診腦損傷，且為首次發??；（2）符合腦損傷吞咽功能障礙診斷標準；（3）患者意識清醒，生命體征平穩，格拉斯哥昏迷量表=15分。（4）不存在嚴重的認知功能障礙，MMSE＞20分，可以配合各項檢查，能完成醫護人員的各項指令，保持坐位30分鐘；（5）病程2周-1年；（6）患者或家屬簽署知情同意書。

排除標準：（1）遺留有明顯肢體功能障礙者；（2）合并存在有影響運動系統功能的其他疾病或病史；（3）有嚴重臨床并發癥或評估患者不能持續進行康復訓練者；（4）患有嚴重的精神疾病或伴發精神障礙者；（5）依從性差者。

1.2 研究方法

1.2.1 實驗組

實驗組在病區康復護理采用病房延續吞咽訓練和分級食物管理制度。

（1）康復病房延續吞咽障礙訓練：主要與吞咽活動有關的口咽部肌肉訓練、舌肌牽拉訓練、咽反射活動訓練等。代償功能訓練：主要以點頭樣吞咽、側方吞咽、空吞咽、交替吞咽等等?；颊唢嬍匙o理由護士對患者或家屬進行常規進食指導宣教，如進食環境、進食體位、選擇合適的食物性狀等。

（2）分級食物管理制度，根據患者吞咽造影結果及吞咽障礙的分期不同，選擇合適的食物性狀對患者進行進餐食物管理。對不能完全經口進食或經口獲取水份、食物不能滿足機體需要者首先以鼻飼胃養為主，通過訓練和病情轉歸過程使得部分吞咽功能恢復。

人才引進是集聚人才、提升地區經濟競爭力的直接有效途徑?？梢酝晟瓶萍既瞬盘蓐牻ㄔO為目標，優化人才引進政策。通過龍城英才計劃重點引進海內外精英人才、領軍型創新創業人才和團隊、高端經營管理人才、科技服務業高端人才、高技能領軍人才等高級人才，同時著重加強對鄉土人才回鄉創新創業支持力度。繼續實施杰出創新人才計劃創新人才合作項目，鼓勵企業柔性引進高端創新人才開展產學研合作，探索財政資金驗收后支持方式。優化人才安居工程支持體系，對高端人才和普通高校畢業生實行分類支持：高端人才落戶給予購房補貼，普通高校畢業生、技能人才等推行租房補貼，加強科技人才儲備，建設金字塔形“科技人才鏈”。

進食前準備：責任護士在進食前評估其的意識，精神狀態，口咽部是否有痰。開始階段，餐具不宜選擇吸管，應選擇大小合適，邊緣鈍厚并帶有定量刻度的勺子，進餐環境安靜整潔，囑患者進餐過程中保持注意力集中，避免看電視，與人說笑等。

選擇合適的食物性狀和種類：根據患者吞咽障礙程度的不同，結合VFSS造影結果，并與康復治療師溝通，進行選擇合適的食物性狀。我院營養科根據吞咽障礙程度不同，專門為患者進行合理的營養配比，配制軟食、細剁碎、細泥、花蜜狀、蜂蜜狀、布丁狀等各種性狀和口味的食物。粘稠度適中，密度均勻，不宜松散，通過口腔和咽部時容易使之變形而易于吞咽。隨著患者吞咽功能的改善，食物的性狀逐漸過度到正常性狀的飲食。

在進食干預過程中，康復護士詳細記錄患者的情況，與治療師溝通；根據恢復情況在進食過程中給予指導，協助患者改變和適應良好的進食習慣和掌握進食技巧。同時給予患者講解疾病相關知識，讓患者充分了解吞咽情況，消除因進食時發生嗆咳和誤吸導致的恐懼心理，鼓勵患者和家屬共同參與制定康復計劃，增強其信心和耐心，提高患者及家屬的積極性，從而增進吞咽功能的康復進程。

1.2.2 對照組

經洼田飲水試驗篩查后，在常規飲食護理流程的基礎上給予常規飲食宣教，僅接受常規神經營養藥物治療和吞咽功能的康復基礎訓練。

1.3 吞咽康復評定方法

1.3.1 功能性經口進食量表（Functional Oral Intake Scale,FOIS）

兩組患者均在治療前、治療一月后行我院語言治療室采用的FOIS評估：

評定方法：1級：完全無法由口進食；2級：需依賴管灌進食，但偶爾能由口嘗試少量食物∕液體；3級：需依賴管灌進食，但可由口持續練習吃一些食物∕液體；4級：完全由口進食單一質地食物；5級：完全由口進食多種質地的食物，但需特別準備和處理；6級：完全由口進食多種質地的食物，不需特別準備和處理，但需避免特定食物及液體；7級：完全由口進食，無任何限制。

兩組患者均在治療前、治療一月后行VFSS評估：

①檢查方法：使用硫酸鋇配置濃度為50%的硫酸鋇混懸液，加入食物增稠劑（凝固粉）和嬰兒米粉，按一定比例分別調成花蜜狀、蜂蜜狀、布丁狀3種食物性狀。在X光透視下，患者取坐位，分別食用3種不同性狀的硫酸鋇混懸液，從稀流質開始，量由少到多（2mL，5mL,10mL），然后在正位，側位分別觀察患者吞咽時是否出現誤吸、造影劑殘留、滲漏等表現以及環咽肌開放情況。檢查過程一旦出現誤吸[7]，及時停止檢查并協助患者清除誤吸物。整個檢查過程全程錄像。

②誤吸結果判斷：最常用的是Rosenbek滲漏∕誤吸量表[8]，國內又稱為滲漏誤吸評分。

1.4 觀察指標

1.4.1 吞咽功能判定

本研究在患者治療前和治療后一月均進行標準評估，由醫生、言語治療師、護士、放射科醫生參與對實驗組和對照組患者分別采用FOIS分級療效判定吞咽功能。

1.4.2 胃管拔管率及吸入性肺炎觀察指標

留置胃管拔管例數由護士觀察記錄吞咽功能改善情況以及FOIS等級變化為標準。吸入性肺炎診斷判斷標準為胸部X線或CT均提示肺部炎癥，并伴隨以下臨床表現：如發熱、咳嗽、咳痰癥狀、肺部聽診有羅音；白細胞降低或增多。

1.5 統計學方法

采用SPSS 17.0進行統計學分析處理，計量資料使用均數±標準差表示，使用兩組獨立樣本t檢驗進行。P＜0.05有差異具有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組干預前后FOIS等級結果比較

兩組患者康復治療前后FOIS等級結果如表1所示。將兩組研究對象FOIS值進行秩變換分析，兩組FOIS秩次方差分析結果顯示，FOIS值的秩次在治療一月后有顯著性差異（P△＜0.05）。采用非參數Wilcoxon秩和檢驗，治療一月后，實驗組與對照組FOIS變化有顯著性差異 (Z=-2.188，P=0.036)，見表2。

使用Mann-Whitney U檢驗，兩組患者治療前FOIS分級比較，P=0.670，無顯著性差異；治療一月后，兩組患者FOIS分級比較，P=0.036，有顯著性差異。

2.2 兩組患者治療前后胃管拔管率和吸入性肺炎比較

因n=34，采用Fisher精確概率法。實驗組吸入性肺炎發生率明顯低于對照組（P=0.026），但兩組患者胃管拔管率未見顯著性差異（P=0.102）。見表3

表1 兩組干預治療前后FOIS等級結果比較

表2 秩變換后兩組患者治療前后FOIS變化

表3 兩組患者胃管拔管率和吸入性肺炎比較（n，%）

3 討 論

吞咽是在大腦皮層和腦干延髓的控制下，由6對顱神經及3對脊神經共同完成支配，由口腔、咽喉、食管內的肌肉共同協調完成運動[9]。腦損傷后引起的上運動神經元損傷，表現出的真性或假性球麻痹，是出現吞咽功能障礙的主要原因[10]。吞咽功能障礙可增加患者發生誤吸率、營養不良及心理與社會交往障礙等風險[11][12]。

3.1 飲食干預結合吞咽障礙訓練對提高吞咽功能效果優于單純吞咽訓練

腦卒中的恢復依賴于中樞神經系統的可重塑性，針對吞咽功能障礙患者早期適當進行反復吞咽訓練[13]，以刺激中樞神經系統，充分發揮腦組織的殘存功能，重新建立各種反射，促進中樞神經系統通路的恢復，加快恢復吞咽功能的協調，從而改善吞咽功能[14]。有文獻報道[15]，飲食干預可以減少誤吸、肺部感染、營養不良及患者心理負擔等并發癥。臨床上，可通過改變食物的性狀來保證安全吞咽及營養成分的供給與吸收；同時直接攝食干預訓練對吞咽相關肌肉也是一個訓練機會，通過進食前準備、選擇合適的食物性狀和種類、進食體位、一口量的控制，保障了吞咽的安全性及可靠性。本研究結果顯示，實驗組患者吞咽功能恢復情況較對照組吞咽功能情況恢復快，說明飲食干預結合吞咽訓練對腦損傷后吞咽障礙是有效的。

3.2 飲食干預結合吞咽訓練可以有效防止誤吸發生和提高留置胃管拔管率

誤吸是腦卒中吞咽障礙后出現的嚴重并發癥之一，其中，吞咽障礙患者約有1∕3會發生誤吸而導致吸入性肺炎[16]。本研究結果顯示：實驗組發生誤吸1次，對照組發生誤吸6次。實驗組拔除留置胃管10例，對照組拔除留置胃管5例。實驗組對患者除了吞咽訓練的基礎上還結合飲食干預，通過選擇合適的食物性狀，關注進食體位、一口量等，避免進食發生誤吸；早日拔除胃管，減少留置胃管并發癥的發生，保證康復訓練的順利進行，有效促進吞咽功能的恢復，進而提高患者的生存質量。

4 結 論

本研究結果顯示，針對腦損傷后吞咽障礙患者，在康復?？谱o理方面，使用分級食物制度管理配合病房延續訓練管理，可有效改善患者吞咽功能，同時可縮短胃管拔管時間，減少誤吸及吸入性肺炎發生，使飲食指導更具有安全性和有效性，為腦損傷吞咽障礙患者的個性化護理方案提出了可行的方案。