基于《名醫類案》數據分析補中益氣湯方藥運用規律

1.北京中醫藥大學中醫學院 北 京 1 00029 2.北京中醫藥大學第一臨床醫學院3.北京中醫藥大學針灸推拿學院

補中益氣湯首見于李杲[1]的《內外傷辨惑論》，具有補中益氣、升陽舉陷的作用。近現代以來，補中益氣湯在臨床中得到了更加廣闊的應用?！睹t類案》由明代江瓘纂輯，其醫案內容真實可靠，對后世的研究學習具有重要作用。目前關于補中益氣湯的研究多從現代藥理學方面入手，作者尚未發現從《名醫類案》中探討補中益氣湯方藥運用規律的相關文獻，本研究通過挖掘《名醫類案》中有關補中益氣湯的醫案，研究中國古代名醫使用補中益氣湯的方藥運用規律。

1 研究對象

《名醫類案》選取以知不足齋本為底本的《中醫臨床必讀叢書·名醫類案》[2]，經篩選后共收錄補中益氣湯醫案269則。

2 研究方法

2.1醫案采集 為了保證醫案的準確性，確定了醫案篩選標準。

2.1.1納入標準 醫案中明確提出使用補中益氣湯或補中益氣湯加減治療；醫案中沒有明確提出方名，但藥物組成為補中益氣湯加減的醫案，須符合主次藥物原則和藥物相似度原則。a主次藥物原則。根據《方劑學》[3]的內容，補中益氣湯以黃芪為君藥，以人參和甘草為臣藥，加之白術、當歸、陳皮、升麻、柴胡。納入的醫案必須具有君藥，同時必須具有一味臣藥，至少具有后五味藥中的三味。b藥物相似度原則。處方中藥物增加的味數不得多于原方藥物的味數。即加減后的處方與原方相似度≥0.5。公式：相似度=X/T，其中，X表示處方中屬于原方藥物的味數，T表示處方中的所有藥物味數?！睹t類案》中同一患者多次使用補中益氣湯，若前次疾病完全治愈，則將前后使用補中益氣湯的情況劃分為兩個醫案。

2.1.2排除標準 醫案中先后使用不同方劑數目過多，無法確定補中益氣湯療效者不予錄入；僅醫論或編者按語中提及補中益氣湯方名者，不予錄入；醫案中出現使用補中益氣湯為假設情況時，不予錄入。

2.2醫案數據建庫 根據研究目的和需要為標準，將原始醫案中醫家姓名、患者姓名、性別、年齡、方劑、中藥等錄入，建立數據庫。

2.3數據挖掘 使用excel統計分析軟件，主要采用描述性統計方法，運用頻數分析法和黃金分割法分析數據。

3 研究結果

3.1 用方規律

3.1．1單獨使用 269例醫案中，只運用補中益氣湯一方治療的醫案有88個，占比32.71%。其中，治療過程中前后使用補中益氣湯一方進行多次加減的醫案共6個，不進行藥物加減的醫案共12個，僅進行藥物加味的醫案50個，僅進行藥物減味的醫案1個，對補中益氣湯同時進行加減用藥的醫案19個。12個不進行藥物加減的醫案如下。

羅光遠年六十三歲，患傷寒發熱，四肢不隨，補中益氣湯而愈[2]31。林信一患傷寒發熱，補中益氣湯而愈[2]32。萬歷十六年，南都大疫，死者甚眾。余寓雞鳴僧舍，主僧患疫十余日，更數醫，皆云禁飲食，雖米飲不容下咽。病者饑甚，哀苦索食。余曰：奪食則愈，雖有是說，此指內傷飲食者言耳。諺云餓不死傷寒，乃邪熱不殺谷，雖不能食，亦不致死。經云安谷則生，況病挾內傷不足之證，禁食不與，是虛其虛，安得不死？強與稀粥，但不使充量，進補中益氣湯而愈[2]48。一男子飲食勞倦而發寒熱，右手麻木?；蛘`以為疔毒，敷服皆寒涼敗毒，腫脹重墜，面色萎黃，肢體倦怠，六脈浮大，按之如無。此脾胃氣虛也。詢之，果是銷銀匠，因熱手入水梅銀，寒凝隧道，前藥益傷元氣故耳。遂用補中益氣，及溫和之藥煎湯漬手而愈[2]66。地官李北川每勞咳嗽，薛用補中益氣湯，即愈[2]120。一人懸中下而赤，皆以為熱，遍試涼藥，不效。此中氣虛，用補中益氣而愈[2]291。一婦人臁瘡久不愈，色赤微熱，日晡焮腫，形體虛弱，飲食少思，勞則喘渴，惡寒發熱。此脾虛下陷。用補中益氣湯而愈[2]327。一婦人因怒，寒熱頭眩，或耳項胸脅脹痛，或少腹陰道悶墜，或小便頻數下血。此屬肝火血熱。先用小柴胡湯加炒黑山梔、川芎、當歸、車前，二劑諸癥頓退，又用加味逍遙散補其陰血而愈。后因飲食勞倦，前癥復作，瘡口出血，用補中益氣湯治之而愈[2]327-328。一人年八旬，小便短澀，分利太過，致涓滴不出。蓋飲食過傷其胃，氣陷于下焦。用補中益氣湯，一服即通[2]360-361。薛己治一男子，里急后重，下膿脹痛。用排膿散、蠟礬丸而愈。后因勞寒熱體倦，用補中益氣湯而安[2]418。江應宿治族弟應楚，在燕京患懸癰，氣短咳逆，面赤，口期期不能成語。素有痔漏，多服寒涼解毒，大傷中氣，脈浮數而無力。用補中益氣，一服而咳逆定，數劑而膿血潰，五十余劑而愈[2]420。一婦人素有頭暈，不時而作，月經遲而少。薛以中氣虛，不能上升而頭暈，不能下化而經少，用補中益氣湯而愈[2]453。

3.1.2合用一方 書中醫案直接給出方劑名稱的合用方予以納入。為方便統計將同一方劑醫案別名統一為一個名稱統計數據，如“六君”“六君子”和“六君子湯”統一記錄為“六君子湯”，“六味地黃丸”“六味地黃湯”和“六味地黃”統一記錄為“六味地黃類”。由于在合用方劑中再進行藥物加味的情況較少，故只注明方劑，不考慮藥物增加情況。若明確為某個方劑加減而未寫出具體藥味，則按原文名稱記錄。見表1。

經統計，269例醫案中合用一方的醫案共計84例。由上表可知，六味地黃類與補中益氣湯合用次數最多，共計34次，占比高達40.48%，遠高于補中益氣湯和其他方劑的合用次數；六味地黃類、金匱腎氣丸、六君子湯和加減八味丸占比之和為65.48%，根據黃金分割率，補中益氣湯的常見合用方劑為六味地黃類、金匱腎氣丸、六君子湯和六味加減八味丸。

3.1.3合用兩方 補中益氣湯醫案合用兩方的醫案僅7個，其中有4個醫案使用到六味地黃丸。具體合用為朱砂安神丸和小坎離丸、逍遙散和六味地黃丸、四神和六味丸、六味地黃丸和安神丸、六味地黃丸和蘆薈丸、加味歸脾湯和加味逍遙散、東垣消痞丸和陳皮枳實白術丸。合用多方或合用外用藥出現較少，且重復次數＜2次，在此不進行統計。

表1 84例補中益氣湯醫案合用方劑匯總表

3.1.4先用補中益氣湯，后用他方 統計《名醫類案》中使用補中益氣湯后明確說明再使用一個非補中益氣湯方劑的醫案，并記錄方劑名稱。見表2。

在269例醫案中，明確記錄在補中益氣湯后用他方的醫案30則，涉及方劑14個。由上表可知，在使用補中益氣湯治療后，使用次數最多的方劑為歸脾湯，頻次為8，占比26.67%。

3.1.5先用他方，后用補中益氣湯 先用他方，后用補中益氣湯調治而愈。下表納入醫案為使用補中益氣湯前僅用一種方劑進行治療且對疾病有較大治療作用。在使用補中益氣湯之前，使用的方藥描述為具體的藥物或多階段多種方劑的醫案，每個醫案使用的方藥重復次數＜2次，其統計意義較小，下表不進行記錄。見表3。

表2 30例補中益氣湯醫案后用方劑匯總表

在269例醫案中，共記錄醫案37個，涉及方劑17個。由上表可知，在使用補中益氣湯治療前，使用次數最多的方劑為六君子湯，頻次為16，占比43.24%，使用次數遠高于其他方劑。

3.2 常見加減用藥

3.2.1常見加味藥物 選取醫案中明確提出的加味藥物進行歸納統計，醫案中如果明確提出補中益氣湯原方中的藥物加量使用則同樣納入加味藥物中。藥物炮制原文較少提及，除原文特殊強調外，不考慮藥物炮制。將藥物名稱進行規范化處理，例如，“神曲”“六神曲”則統一記錄為“神曲”，部分無法規范的藥物按照醫案原文記錄。按照《中藥學》[4]進行藥物分類匯總，269例醫案中共有163例醫案進行加味。見表4。

163例對藥物進行加味的醫案中共涉及藥物82種，涉及藥物15類，補虛藥使用頻次最高，共計94次，占比22.33%；其次是清熱藥、利水滲濕藥和溫里藥，每一種均使用56次，各占比13.30%；此四類藥之和為62.23%，超過了黃金分割比，為補中益氣湯的主要加味藥物類別。在補虛藥中，使用最多的是補陰藥和補氣藥，補陽藥使用最少。單味藥物中，茯苓使用頻次最高，達47次；其次為麥冬、五味子，分別為37、36次，此三味藥物的出現頻率明顯高于其他單個藥物。

3.2.2常見減味藥物 選取對醫案中補中益氣湯原方內的藥物進行明確減味的醫案，不納入敘述模糊如“涼藥”的醫案。按刪減1味、刪減2味和刪減3味進行匯總，269例醫案中有35例醫案對補中益氣湯進行減味。見表5。

刪減2味的頻次最多，其中以柴胡、升麻刪減頻次最多，達16次；刪減甘草、升麻、柴胡3味藥物的頻次達11次；單味藥物的刪減出現頻率最少。

4 討論

4.1補中益氣湯主要用方規律 《名醫類案》中使用補中益氣湯的醫案大部分進行了加減用藥或同其它方劑一起應用，原方使用相對較少?？赏浦?，臨證之時，在補中益氣湯基礎上根據患者的具體情況進行加減或同其它方劑一同運用的情況更為普遍，下面具體分析。

根據《名醫類案》中12例使用補中益氣湯原方不進行加減的醫案分析，可得出《名醫類案》中醫家使用補中益氣湯原方而不進行加減的情況有以下4種：虛人外感，用補中益氣湯而愈；患病之后使用大量寒涼之劑，傷及中焦脾胃，后用補中益氣湯疾病愈而脾胃??；因飲食不當或勞役過度而發病，用補中益氣湯而愈；久病不愈或年老體弱，中氣不足，用補中益氣湯而愈。

補中益氣湯的常見合用方劑為六味地黃類、金匱腎氣丸、六君子湯和加減八味丸。腎為先天之本，脾為后天之本。腎藏先天之精，腎精化生元氣，元氣盛則脾胃旺；脾化生后天之精，充養先天之精。生理上，脾腎之間關系密切，存在先天促后天，后天養先天的關系；病理上，脾腎之間相互影響，因此治療上，脾腎同時調治的情況較多，故補中益氣湯與六味地黃類、金匱腎氣丸和加減八味丸合用較多。六味地黃類與補中益氣湯的合用次數超過金匱腎氣丸與加減八味丸和補中益氣湯合用次數之和。補中益氣湯治療的疾病主要由誤治、飲食不當和勞倦導致，大部分情況為身體處于長期的慢性消耗中，易損耗氣液，久則及腎，損耗腎之陰津，故造成脾腎氣陰兩虛之證多見。脾運化水液，若中焦不足，脾不運濕，水液不化，聚而成濕，停而為飲，積而成水。故補中益氣湯與六君子湯合用，健脾益氣，燥濕化痰。

表3 37例補中益氣湯醫案先用方劑匯總表

在使用補中益氣湯后，最常用的方劑為歸脾湯。中焦脾胃為氣血化生之源，氣血化生不足，易致心脾兩虛，有形之血不能速生，無形之氣應當急補，故先補中焦脾胃之氣，而后用歸脾湯補益氣血。在使用補中益氣湯之前，最常用的方劑為六君子湯。誤治、飲食不當、勞倦傷及中焦，脾失健運，則水液化生及傳輸功能失常，水液停聚，而致水濕痰飲。濕性重濁黏滯，易阻滯中焦，進一步加重脾胃的不足。治療時，如先補益，恐濕滯益甚，故針對中焦不足，濕濁內生之證，常先用六君子健脾益氣、燥濕化痰，痰濕已除，繼用補中益氣湯補益中焦。

4.2補中益氣湯常見加減用藥規律

4.2.1加味藥物分析 補中益氣湯的主要加味藥物類別為補虛藥、清熱藥、利水滲濕藥和溫里藥。在補虛藥中，使用最多的類別為補陰藥和補氣藥，補陽藥使用最少。說明在使用補中益氣湯時，除了中焦元氣不足，伴隨較多的情況是陰傷，補中益氣湯治療氣虛發熱證，人體一旦有熱，不管虛實，均會耗損陰液，致使陰津不足，且補中益氣湯原方中補陰之力較弱，故加補陰藥滋補陰津。亦有學者認為氣虛發熱的原理可能為脾胃氣虛偏陰者自當發熱，即脾陰不足，虛火上炎而發熱[5]，故加補陰藥除熱。補中益氣湯補中益氣、升陽舉陷，方中君藥黃芪，臣藥人參、白術，均為補

虛藥中的補氣藥，在原方基礎上更用補氣藥，加強益氣健脾之效。補中益氣湯治療氣虛發熱證，氣虛為其根本，發熱為其表象，因此使用補中益氣湯健脾益氣恢復元氣，但由于單獨補氣，藥效緩慢，若配合清熱藥治其標，標本兼治則能速效，且清熱藥中較多使用的是清熱燥濕藥，脾失運化，水液不化，首聚為濕，故清熱燥濕藥使用較多。張景岳曰，“丹溪曰：氣有余，便是火，余續之曰：氣不足，便是寒”[6]，提了氣虛與里寒的關系，所用溫里藥歸經多屬脾經、胃經，脾胃得溫可化生陽氣，故可根據臨床實際在補中益氣湯中適當加入溫里藥。利水滲濕藥使用次數最多的為茯苓，同時，茯苓也為《名醫類案》中補中益氣湯加味次數最多的藥物。茯苓利水滲濕，健脾，寧心，既能治療脾虛濕盛之證，相對于其他利水滲濕藥而言，還能配合補中益氣湯中其他補虛藥，健運脾胃，故常在補中益氣湯中加茯苓。有學者表明，補中益氣湯隨證加茯苓時用量不宜過大，因茯苓為淡滲之品，容易損傷陽氣[7]。補中益氣加味次數最多的藥物其次為麥冬和五味子。麥冬除了有眾所周知的養陰生津之效，還有一定的補氣作用[8]，故選取補陰藥中的麥冬氣陰雙補。五味子益氣生津，兼能滋陰，還有澀腸止瀉之效。補中益氣湯治療的脾虛不升證，氣虛發熱證或中氣下陷證中均可使用。

表4 163例醫案加減藥物匯總表

表5 35例補中益氣湯醫案減味藥物匯總表

4.2.2減味藥物分析 補中益氣湯刪減1味藥物出現的情況較少，此不予分析，補中益氣湯常見刪減2味的組合為柴胡和升麻，補中益氣湯刪減3味的藥物組合為甘草、柴胡和升麻。炙甘草為佐使藥，健脾益氣，調和諸藥。柴胡和升麻同為補中益氣湯的佐使藥，協助諸益氣之品升提下陷之陽氣，所謂“胃中清氣在下，必加升麻、柴胡以引之，引黃芪、人參、甘草甘溫之氣味上升”[9]。若中焦脾胃不足，氣虛初始，還未及氣陷之時，無頭暈、脫肛、崩漏等氣虛下陷的癥狀，則柴胡、升麻和甘草之品暫可不用，故《名醫類案》中補中益氣湯減味藥物組合主要為柴胡和升麻。但現代亦有研究證明，升麻和柴胡兩味升陽藥能夠增強補中益氣湯的整體藥效，且與升麻和柴胡的劑量緊密相關[10]。

5 結論

通過對補中益氣湯的加減用藥和合用方分析，得到運用補中益氣湯的方藥運用規律如下：①單獨運用補中益氣湯不進行加減的情況有虛人外感，患病之后使用大量寒涼之劑而傷及中焦脾胃，飲食勞役損傷中焦，久病不愈或年老體弱而中氣不足；②補中益氣湯的常見合用方劑為六味地黃類、金匱腎氣丸、六君子湯和加減八味丸；③在使用補中益氣湯治療后，使用最多的方劑為歸脾湯；④在使用補中益氣湯治療前，使用最多的方劑為六君子湯；⑤補中益氣湯加味使用最多的藥物類別為補虛藥、清熱藥、利水滲濕藥和溫里藥，茯苓、麥冬和五味子的加味頻次明顯高于其他藥物；⑥補中益氣湯的減味藥物主要為柴胡和升麻。在《名醫類案》中，補中益氣湯進行加減藥味處理或和其他方劑一起使用的情況較多，具有一定的規律性。

6 結語

補中益氣湯為臨床的常用方劑，本研究從傳統中醫名家名作出發，摘取《名醫類案》中使用補中益氣湯的醫案，并制定統一標準進行篩選，挖掘出中國古代名醫使用補中益氣湯的方藥運用規律，啟示后人，以便于更好的將補中益氣湯應用于臨床實踐。在本研究中，醫案范圍和分析方法有一定局限性，對研究的深度有一定影響，但總體結論實事求是，詳細具體，臨床可操作性強，對臨床實踐的指導意義較大，有助于提高補中益氣湯的臨床療效。