高壓氧聯合腦循環治療持續植物狀態的臨床研究

彭志勇 李茂清 葉鵬瑛 黃紫 柯詩亮 全迎嬋 許梓榮

持續性植物狀態(persistent vegetative state，PVS)由美國學者Jennett和Plum于1972年首次提出，用以描述一種持續的“覺醒而無意識”狀態，可發生于嚴重顱腦外傷、腦血管疾病、腦炎、心跳驟停復蘇后、休克和中毒后導致腦缺血缺氧等[1]。目前PVS尚無療效顯著的治療措施。近年來，隨著高壓氧(hyperbaric oxygen，HBO)在臨床廣泛應用，為PVS治療提供了新思路。有研究顯示，高壓氧能改善腦細胞的供氧，能恢復部分處于可逆狀態的腦組織的功能，對改善顱腦損傷所致的植物狀態具有良好療效[2-3]。本文采用高壓氧配合腦循環治療持續植物狀態，以觀察其臨床療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年7月至2018年6月在中山大學附屬第三醫院粵東醫院康復科住院的PVS患者50例為研究對象，采取隨機數表法分成常規治療組、聯合治療組兩組。常規治療組25例，其中男18例，女7例；年齡23～60歲，平均年齡(36.04±8.59)歲；病種：腦外傷17例，腦出血(非外傷)5例，腦梗死3例。聯合治療組25例，其中男19例，女6例；年齡21～59歲，平均年齡(35.76±9.08)歲；病種：腦外傷18例，腦出血(非外傷)6例，腦梗死1例。兩組在性別、年齡和病種的臨床資料比較，差異無統計學意義(P＞0.05)，有可比性。

1.2 病例選擇標準 診斷參照2011年南京持續性植物狀態(PVS)診斷標準[4]：①認知功能喪失，無意識活動，不能執行指令。②保持自主呼吸和血壓。③有睡眠-覺醒周期。④無理解和語言表達能力。⑤能自動睜眼或在刺激下睜眼。⑥眼球有無目的性的跟蹤運動。⑦丘腦下部和腦干功能基本保留。⑧持續時間超過1個月。納入標準：①符合持續植物狀態的診斷標準。②生命體征平穩。③年齡18～60歲。④取得患者家屬知情同意。排除標準：①不符合以上納入標準者。②合并有嚴重肝腎異常、心血管疾病、自身免疫性疾病、凝血功能障礙疾病者。③治療期間出現嚴重不良事件者。

1.3 治療方案

1.3.1 常規治療組 給予常規促醒治療，包括藥物治療、針灸和康復訓練。①藥物治療，主要包括止血、脫水、抗感染、營養神經、促醒劑等對癥及支持治療。促醒藥物是醒腦靜注射液，將醒腦靜注射液 (無錫濟民可信山禾藥業生產，規格10 mL/支)20 mL，用質量濃度為0.05～0.1 g/mL的葡萄糖注射液或質量濃度為0.009 g/mL的氯化鈉注射液250 mL稀釋靜滴，1次/d。連續治療12周。②針灸：采取醒腦開竅針刺法，選取頭穴(神庭、百會、本神、率谷、腦空等)，體穴(人中、風池、風府、內關、神門、三陰交、勞宮、涌泉等)，1次/d，5 d/周，休息2 d，連續治療12周。③康復訓練：包括肢體被動活動、站立床訓練，1次/d，5 d/周，休息2 d，連續治療12周。

1.3.2 聯合治療組 在常規治療的基礎上，加用高壓氧和腦循環治療。①高壓氧治療采用煙臺冰輪高壓氧艙有限公司高壓氧艙，治療壓力為0.22 MPa，穩壓下戴面罩吸純氧，加壓30 min，減壓30 min，休息5 min后，再次加壓30 min，減壓30 min。1次/d，5 d/周，休息2 d，連續治療12周。②腦循環治療：采用LGT-2340B腦循環電刺激儀(廣州龍之杰科技有限公司)。頭箍極片置于雙側而后乳突區，肢體電極置于雙側內關穴處。選擇處方4，輸出強度為20 mA，治療時間為20 min。1次/d，5 d/周，休息2 d，連續治療12周。

1.4 觀察指標 PVS評分[4]，包括5項臨床表現(肢體運動、眼球運動、聽覺功能、情感反應、進食)評分和2項客觀檢查(腦電圖、SET)評分之和，每項評分為0～4分。本文采用5項臨床表現進行評分，總分0～20分。

1.5 療效評價標準 根據2011年南京PVS療效標準[4]：總的療效評分提高≥5分，為顯效；提高3～4分為好轉；提高0～2分為無效?？傆行剩斤@效率+好轉率。根據是否脫離植物狀態分為三種情況：①植物狀態，完全不能執行指令或無語言(失語除外)，0～1數值行內為植物狀態。②初步脫離植物狀態：能執行簡單指令或簡單對答，2分數值行內任何一項，即微小意識狀態(MCS)，為初步脫離植物狀態。③脫離植物狀態：能執行較復雜指令或能對答，3～4分數值行內任何一項脫離MCS?？偯撾x植物狀態率(簡稱：總脫離率)＝脫離率+初步脫離率。

1.6 統計學方法 采用SPSS 22.0軟件進行統計與數據分析，計數資料以率表示，采用χ2檢驗；計量資料以(±s)表示，采用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床療效比較 聯合治療組的總有效率為76%，優于常規治療組的56%，差異有統計學意義(P＜0.05，表1)。

表1 兩組患者臨床療效比較[n(%)]

2.2 兩組患者治療前后PVS評分比較 治療前兩組PVS評分比較，差異無統計學意義(P＞0.05)；治療后兩組PVS評分明顯升高，與治療前比較，差異有高度統計學意義(P＜0.01)，聯合治療組升高幅度優于常規治療組(P＜0.05，表2)。

表2 兩組患者治療前后PVS評分比較(±s) 單位：分

表2 兩組患者治療前后PVS評分比較(±s) 單位：分

注：與治療前比較，*P＜0.01；與常規治療組比較，△P＜0.05

組別 例數 治療前 治療后常規治療組 25 2.92±0.81 5.84±1.80*聯合治療組 25 2.76±1.16 7.48±3.61*△

2.3 兩組患者總脫離植物狀態率比較 聯合治療組的總脫離植物狀態率為68%，高于常規治療組的52%，但兩組差異無統計學意義(P＞0.05，表3)。

表3 兩組患者總脫離植物狀態率比較[n(%)]

3 討論

PVS的發病機制可能是大腦受到嚴重損傷，主要是大腦皮層或網狀結構的損傷造成皮層或皮層下中樞的聯系中斷，而腦干功能保持相對完好，出現皮層與腦干功能分離[5]；臨床表現為患者覺醒能力尚存，可自動睜眼，有睡眠—覺醒周期，但實際上無任何意識活動和反應[6]。近年PVS發病率呈上升趨勢，患者的治療費用巨大，給家庭和社會帶來沉重的經濟負擔。

目前尚缺乏有效的、成熟的PVS促醒治療方案，臨床上主要采用藥物對癥治療、針灸和康復治療，但總體效果欠佳。為此，尋找一種PVS新治療方法成為迫切任務。有研究顯示，高壓氧治療PVS的療效明顯，其可能作用機制：①能增加血氧含量，提高血氧分壓和血氧彌散距離，改善腦缺血缺氧狀態，有利于受損的神經修復再生[7]。②能增加椎動脈血流，改變血流動力學，從而增加腦干網狀激活系統供血量，提高上行性網狀系統的興奮性[8]。③高壓氧狀態下，有利于激活腦干及網狀激活軸索生成新的側支，建立新的突觸聯系[9]。④能改善有氧代謝，糾正酸中毒，使機體保持良好狀態，有利于覺醒[10]。李亞范等[11]采用高壓氧綜合治療PVS患者96例，總有效率為83.3%，提示越早開始治療及采用足夠療程治療的患者療效越好。腦循環治療是通過仿生物電技術產生脈沖電流，刺激穴位而增加腦局部血流量，降低神經細胞興奮毒性損害，提高腦神經細胞膜電位的穩定性，抑制腦部炎性反應，從而減輕腦水腫，降低顱內壓，改善腦循環，促進神經功能恢復[12]。倪瑩瑩等[13]采用腦電仿生電刺激完骨、天柱、內關治療PVS患者30例，總有效率為86.67%優于對照組的60.00%(P＜0.05)，能改善患者大腦前動脈-大腦中動脈、大腦后動脈-椎動脈-基底動脈的血流，可明顯改善PVS患者腦循環及腦代謝?？梢?，高壓氧聯合腦循環治療能顯著提高血液氧含量，使受損腦組織的供氧量得到有效保證，更有利于患者覺醒。本文采用高壓氧配合腦循環治療PVS，聯合治療組的總有效率為76%，優于常規治療組的56%；治療后聯合治療組PVS評分升高幅度優于常規治療組(P＜0.05)。聯合治療組的總脫離植物狀態率為68%，高于常規治療組的52%，但差異無統計學意義，這可能與病例數過少、病情嚴重程度等有關。

綜上所述，高壓氧聯合腦循環治療PVS的療效顯著，能提高總脫離植物狀態率，值得在臨床應用。但本文部分研究結果與國內外研究存在差異，可能與病例數過少、病情嚴重性、病種和患者身體狀況等有關，擬將進一步擴大臨床病例深入研究。