尿BNP聯合血H-FABP及Nexilin水平檢測在評估重癥心衰患者預后心功能改善情況中的價值研究

王鎖柱，陳 煒，陸非平，趙 磊，甄 潔

（首都醫科大學附屬北京世紀壇醫院重癥醫學科，北京100070）

腦鈉尿肽（BNP）則是一種由心室肌細胞合成的多肽，是一組參與維持機體水鹽平衡的多肽，對維持血壓穩定、心血管及腎臟等器官功能穩態具有重要意義；已有臨床報道提示血清BNP水平異常在心衰患者中較為常見，尿液中BNP水平與患者病情關聯尚報道不多［1］。心臟型脂肪酸結合蛋白（H-FABP）是一種小分子可溶性蛋白質，在心肌細胞質中含量豐富，主要參與心肌細胞內長鏈脂肪酸的轉運，其水平與心肌細胞的損傷存在較高的相關性，是臨床輔助診斷心衰以及對預后進行評估的指標之一［2］。另外，血清Nexilin在臨床上同樣也多用以評估慢性心力衰竭，且具有較好的靈敏度和特異性［3］?；诖?，本研究將探討尿BNP聯合血H-FABP及Nexilin水平檢測在評估重癥心衰患者預后心功能改善情況中的價值。

材料和方法

1 研究對象

本研究采用病例抽樣的方法選取我院心血管內科收治的重癥心力衰竭患者并進行1年隨訪研究；收集時間自2015年10月至2016年10月，重癥心力衰竭診斷標準［6］：①X線檢查：通過心影大小及外形、心臟擴大的程度和動態改變反映心臟功能；②超聲心動圖：判斷各心腔大小變化及心瓣膜結構及功能，評估心臟功能；③放射性核素檢查：以收縮末期和舒張末期的心室影像差值計算EF值，以放射活性-時間曲線計算左心室最大充盈速率，反映心臟舒張功能；④心-肺吸氧運動試驗：于運動狀態下，測定患者對運動的耐受量；⑤有創性血流動力學檢查：經靜脈插管直至肺小動脈，對各部位的壓力及血液含氧量進行定量分析。

排除標準：①穩定性心絞痛、主動脈夾層、急性肺動脈栓塞、急性心包炎、急腹癥患者；②有任何類型的心理障礙與精神衛生問題的患者；③中途失訪的患者。

2 研究方法

征得受試者同意的前提下對其進行生物采樣。受試者采樣前12 h低蛋白飲食，每位受試者取10mL靜脈血樣本及5mL尿液樣本。靜脈血3000r／min離心后取上清等量分裝為兩份。尿BNP、血BNP、血H-FABP及Nexilin水平檢測均采用ELISA法（試劑盒生產商：長沙贏潤基因生物制劑有限公司；實驗方法：雙抗夾心法；編號：SEC482Ra、SEC485Ra；物種：Rattus norvegicus）進行測定，結果于最大吸收光波長（約為262～269nm）下進行檢測，并根據試劑盒上的相關換算公式將最終的定量結果進行標準化轉換。受試者的相關流行病學資料則直接從該院的病案統計科獲取，并按照定性和定量結果進行分組摘錄。

心功能評估的指標包括：①心輸出量：反應心臟泵血功能；②心臟指數：反映單位時間及面積內的心輸出量；③射血分數：反映每搏輸出量與心室舒張末期容積的比值；④肺動脈楔壓：反映左心功能；⑤中心靜脈壓：反映右心功能。

Ⅰ級：患者患有心臟病但活動量不受限制，平時一般活動不引起疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛。Ⅱ級：心臟病患者的體力活動受到輕度的限制，休息時無自覺癥狀，但平時一般活動下可出現疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛。Ⅲ級：心臟病患者體力活動明顯限制，小于平時一般活動即引起上述的癥狀。Ⅳ級：心臟病患者不能從事任何體力活動，休息狀態下也出現心衰的癥狀，體力活動后加重。本研究在預后分組的過程中，Ⅰ級和Ⅱ級判定為心功能良好，Ⅲ級和Ⅳ級判定為心功能不良。

3 統計學處理

采用描述性統計學指標（均數、標準差等）對隨訪心功能預后不良組和隨訪心功能預后良好組患者的基本資料進行統計學描述；患者基線資料在不同組的分布情況的對比采用χ2檢驗；不同預后狀況患者進入研究隊列時尿BNP、血BNP、血H-FABP及Nexilin水平比較、隨訪心功能不良患者進入研究隊列時與治療后尿BNP、血BNP、血H-FABP及Nexilin水平比較采用獨立樣本t檢驗；尿BNP、血BNP、血H-FABP及Nexilin水平與心功能評估各指標的相關性采用Pearson積差法；無特殊說明情況下顯著性水平α＝0.05，所有P值表示雙側概率。

結 果

1 受試者一般資料

本研究按照納入及排除標準，共獲得符合要求的受試者175例。隨訪1年評估患者預后心功能狀態，根據心輸出量、心臟指數、射血分數、肺動脈楔壓以及中心靜脈壓水平評估心功能狀況，并區分良好狀態和不良狀態?；颊呦嚓P情況如表1所示。

表1 患者基線資料在不同組的分布情況（n＝175）

2 不同預后狀況患者尿BNP、血BNP、血H-FABP及Nexilin水平比較

對比兩組受試者的尿BNP、血BNP、血H-FABP及Nexilin水平，差異有統計學意義，隨訪心功能不良患者進入研究隊列時與治療后尿BNP、血BNP、血H-FABP及Nexilin水平比較，差異有統計學意義（均有P＜0.05）。具體結果參見表2及表3。

表2 不同預后狀況患者進入研究隊列時刻尿BNP、血BNP、血H-FABP及Nexilin水平比較（）

表2 不同預后狀況患者進入研究隊列時刻尿BNP、血BNP、血H-FABP及Nexilin水平比較（）

項目 隨訪心功能不良（n＝85） 隨訪心功能良好（n＝90） t值 P值尿BNP（pg／mL） 153.65±38.67 23.26±5.27 36.145 ＜0.001血H-FABP（ng／L） 6.70±1.55 0.81±0.31 58.327 ＜0.001 Nexilin（ng／mL） 1.15±0.72 0.28±0.09 13.358 ＜0.001血BNP（pg／mL）378.63±42.55 132.74±21.62 36.432 ＜0.001

表3 隨訪心功能不良患者進入研究隊列時與治療后尿BNP、血BNP、血H-FABP及Nexilin水平比較（）

表3 隨訪心功能不良患者進入研究隊列時與治療后尿BNP、血BNP、血H-FABP及Nexilin水平比較（）

注：治療后指患者在接受一個療程后上述指標的變化情況，不區分具體治療結局

378.63±42.55 235.68±32.59 18.864 ＜0.001項目 進入隊列時 治療后 t值 P值尿BNP（pg／mL） 153.65±38.67 46.51±15.53 16.641 ＜0.001血H-FABP（ng／L） 6.70±1.55 2.12±0.98 15.471 ＜0.001 Nexilin（ng／mL） 1.15±0.72 0.53±0.21 9.352 ＜0.001血BNP（pg／mL）

3 尿BNP、血BNP、血H-FABP及Nexilin水平與心功能評估各指標的相關性

尿BNP、血BNP、血H-FABP及Nexilin水平與心功能評估各指標的相關性分析結果顯示，心輸出量與尿BNP、血BNP、Nexilin水平呈統計學負相關（P＜0.05）；心臟指數、射血分數與尿BNP、血BNP、血H-FABP及Nexilin水平呈統計學負相關（P＜0.05）。其余指標間則不具有統計學相關性（P＞0.05）。具體結果參見表4。

表4 尿BNP、血BNP、血H-FABP及Nexilin含量與心功能評估各指標的相關性

4 聯合尿BNP、血BNP、血H-FABP及Nexilin水平早期診斷重癥心力衰竭患者預后不良的ROC曲線分析

由于預后心功能不良組的尿BNP、血BNP、血H-FABP及Nexilin水平均顯著高于預后心功能良好組，為了進一步探討聯合尿BNP、血BNP、血H-FABP及Nexilin水平對早期重癥心力衰竭患者預后不良的鑒別診斷價值，我們采用了ROC曲線分析。以本研究所有受試者的尿BNP、血BNP、血H-FABP及Nexilin水平均值作為臨界點，分別將“高于IMA水平均值”、“高于尿BNP水平均值”、“高于血BNP水平均值”、“高于NT-proBNP水平均值”作為篩檢標準，以本研究中5項心功能指標中4項及以上落在正常范圍者作為預后狀況較好的診斷標準，分別采用并聯和串聯的方法分別評估其對于重癥心力衰竭患者預后不良的早期診斷價值。

圖1 聯合尿BNP、血BNP、血H-FABP及Nexilin含量早期診斷重癥心力衰竭患者預后不良的ROC曲線

如圖1所示，test1代表并聯診斷結果（曲線下面積 ＝0.878，95%CI：0.803～0.958），test2代表串聯診斷結果（曲線下面積 ＝0.609，95%CI：0.523～0.701），從圖上可以看出test1對重癥心力衰竭患者預后不良早期診斷的篩檢價值總體優于test2，且test1與test2二者均達到優質診斷標準閾值（曲線下面積大于0.6）。

討 論

本研究中，不同預后狀況的受試者的尿BNP、血BNP、血H-FABP及Nexilin水平差異有統計學意義。說明尿BNP、血BNP、血H-FABP及Nexilin水平的上升對重癥心力衰竭的早期診斷具有一定價值，這也符合國內大多數研究得到的結論［1-7］。有研究發現血H-FABP對于心肌缺血、損傷、壞死的提示意義在于其參與心肌損傷的信號通路上存在關鍵環節點基因［8-9］，如PPAP2B基因具有參與脂質和糖類物質代謝、血管發育、蛋白磷酸化的負調控、創面愈合過程等功能，OGN基因具有參與碳水化合物代謝、黏多糖代謝、硫酸角質素代謝以及平滑肌細胞增殖的負調控過程等功能，本研究中，心功能預后不良的患者血H-FABP升高的機制可能與上述節點基因表達出參與脂質和糖類物質代謝過程的產物有關，而糖類和脂類代謝的異常反過來可作為患者心功能預后不良的獨立危險因素［10］。

此外，本研究中，心功能預后不良的患者尿BNP升高的機制可能蛋白激酶活性的提高有關，因為有研究層報道尿BNP是一個反應機體代謝和排泄系統的綜合功能指標，對于心功能不全的患者而言，代謝和排泄系統都將間接受到機體循環系統功能的影響［11］。同時，BNP也更多從循環動力學角度反映功能，其水平的高低往往可以直接反映各心房和心室的壓力狀況，從生理學機制層面探討重癥心力衰竭的誘發機制。Nexilin水平受到YAP／TAZ（YAP1）的肌動蛋白控制共激活因子的調節，有研究證實了mRNA水平的相關性表明NEXN表達可能受肌動蛋白聚合控制，這有可能是造成心肌細胞功能受損的始發因素之一，但其因果關聯有待進一步探討［12］。

預后心功能不佳者中基線與隨訪的尿BNP、血BNP、血H-FABP及Nexilin水平差異有統計學意義。相關研究［13-15］的結果顯示，血H-FABP及Nexilin二者的關系可形象的概括為患者體內血H-FABP水平的變化可以誘導其Nexilin水平的變化，即二者在體內水平的變化可能存在共同的調控機制，但有待進一步驗證；而BNP的本質可能與血H-FABP及Nexilin不盡相同，從生物學層面而言可能不存在協同效應，但統計學關聯仍可進一步分析。而在臨床流行病學研究中，并聯地使用（即同時對一例患者檢測多個指標，其中一個指標呈陽性則可對病人做出陽性診斷）可以在一定程度上提高患者的檢出率，對于預后不良的疾病而言具有較高的應用價值，這也基本符合本研究得到的結果（即并聯檢測得到的結果從診斷價值上整體優于串聯檢測得到的結果），這在一方面可以最大程度上為前期的預防工作留出足夠的時間，也可以病人制定早期的個性化干預手段提供參考依據。

本研究針對尿BNP水平聯合血H-FABP及Nexilin水平檢測在評估重癥心衰患者預后心功能改善情況中的價值進行了初步探討，結合多重生理學機制對患者的預后情況進行了評估。雖然達到了預期研究目的，但仍存在著一些局限性，具體如下：第一，本研究是一個回顧性研究，在信息收集的過程中會發生不可避免的信息偏倚，后續可通過進一步擴大樣本量的方式降低信息偏倚；第二，ELISA法對本研究的定量結果原則上應有同一操作人員在同樣的實驗條件下進行，但本研究開展過程中考慮到課題組整體分工情況，是由課題組人員輪流進行采樣分析的，因此可能會對結果的標準化造成部分影響。