2017年美國兒科學會《兒童青少年高血壓篩查和管理的臨床實踐指南》解讀及對我國全科醫師的指導建議

胡文娟，齊建光

2017年9月，美國兒科學會（AAP）對2004年《兒童青少年高血壓診斷、評估和治療的第四次報告》［1］（以下簡稱第四次報告）進行了更新，發布了《兒童青少年高血壓篩查和管理的臨床實踐指南》（以下簡稱指南）［2］，其中主要變化包括：（1）使用術語“血壓升高”代替“高血壓前期”；（2）基于正常體質量兒童青少年，制定了新的兒童青少年血壓數據表格；（3）制定了簡化篩查表，用于識別需進一步評估血壓的兒童青少年；（4）簡化了≥13歲青少年血壓分類方法，使之與美國心臟協會（AHA）和美國心臟病學會（ACC）的成人高血壓指南一致；（5）建議健康兒童青少年僅在定期預防保健就診時篩查血壓；（6）優化異常血壓值的初步評估和管理策略；（7）強調動態血壓監測（ABPM）在兒童青少年高血壓診斷和管理中的重要作用；（8）修訂新近診斷高血壓的患兒行超聲心動圖檢查時機的建議（通常使用藥物治療前）及左心室肥厚（LVH）的定義。本文結合我國實際情況，對該指南的要點進行解讀，為我國兒童青少年高血壓的篩查和管理提供參考。

1 兒童青少年高血壓流行病學和臨床意義

自1988至今，美國全國健康和營養檢查調查的研究分析發現，男童高血壓患病率（15%～19%）高于女童（7%～12%），西班牙裔及非裔兒童高血壓患病率高于白裔兒童，且兒童青少年高血壓患病率高于幼兒［3］。高血壓與肥胖、缺乏運動、不健康飲食習慣、代謝綜合征、吸煙、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征、慢性腎功能不全、早產和低出生體質量等多種因素以及慢性疾病密切相關。一項隊列研究收集了從兒童期到成人期的血壓數據，顯示兒童期血壓偏高與成年后血壓偏高及青年期高血壓密切相關［4］。兒童期血壓升高增加了成人高血壓和代謝綜合征的風險，兒童期血壓越高成年后患有持續高血壓的可能性越大。

在我國，隨著不良生活方式及超重、肥胖在兒童青少年中越來越普遍，兒童高血壓患病率也逐漸升高，根據2010年全國學生體質調研報告，我國中小學生的高血壓患病率為14.5%，男生高于女生（16.1%與 12.9%）［5］。

2 兒童青少年高血壓的定義

與第四次報告相似，指南對于兒童青少年（1～18歲）高血壓的定義仍是基于健康兒童青少年血壓的參考范圍，但是1級和2級高血壓的分級標準已做出修訂（見表1）。對于≥13歲的青少年，該分級標準與2017年AHA和ACC成人高血壓指南無縫對接。此外，“高血壓前期”一詞已被“血壓升高”一詞取代，以符合AHA和ACC的指南，并體現生活方式對阻止高血壓進展的重要性。

指南根據正常體質量的兒童青少年制定了新的標準血壓表［2］。與第四次報告相同的是，指南根據兒童青少年的性別、年齡、身高（及身高百分位）來分析血壓水平（包含收縮壓和舒張壓）。但與第四次報告不同的是，新的標準血壓表的血壓不包括超重和肥胖的兒童青少年（即BMI＞第85百分位），主要是因為超重和肥胖與血壓升高、高血壓之間強烈相關，加入超重和肥胖患者會產生偏倚，新的標準血壓表中的血壓值較第四次報告中低。新的標準血壓表的另一個特點是，根據表1中的分級方法分別列出第50百分位、第90百分位、第95百分位和第95百分位+12 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）的血壓值。

表1 兒童青少年血壓分類和分級的定義更新Table 1 Updating the definition of classification and classification of blood pressure in children and adolescents

指南新制定了一個簡化表格用于篩查需進一步評估血壓的兒童青少年（見表2），該表基于不同年齡、性別、身高第5百分位兒童青少年的第90百分位血壓，使表中數據的陰性預測值＞99%。對于≥13歲的青少年（無論性別）簡化表格中使用120/80 mm Hg的閾值，與成人高血壓指南中血壓升高的標準一致。這個簡化表格是一種篩查工具，僅用于識別需要重復測量血壓以進一步評估其血壓情況的兒童青少年，不能單獨用來診斷血壓升高或高血壓，但其可以讓護理人員快速識別可能需要臨床醫生進一步評估血壓的兒童青少年。

表2 需進一步評估血壓的兒童青少年簡化表格Table 2 Simplified form for children and adolescents requiring further assessment of blood pressure

新生兒出生后數周內血壓會有變化，因此定義高血壓更困難。尤其早產兒的血壓與多種因素有關，包括矯正胎齡、出生體質量和產婦狀況等。有研究分析了新生兒血壓的現有數據，總結了包括矯正胎齡26～44周的新生兒第95百分位和第99百分位血壓值匯總表［6］，可供臨床參考。此外，兒童血壓控制工作組1987年的第二次報告發布了1歲以下嬰兒血壓參考范圍的曲線［7］，目前仍在使用，尚沒有其他數據可替代。

我國最新的《中國高血壓防治指南2018年修訂版》［8］也是應用百分位法“表格標準”診斷兒童高血壓，并且在2010年中國兒童血壓參照標準的基礎上，增加了身高對血壓的影響，制定出中國3～17歲男、女年齡別和身高別的血壓參照標準［9］：收縮壓和/或舒張壓≥第95百分位診斷為高血壓，第90～95百分位或≥120/80 mm Hg為“正常高值血壓”。然后進行高血壓程度分級：（1）1級高血壓：第95～99百分位+5 mm Hg；（2）2級高血壓：≥第99百分位+5 mm Hg。此外，為方便臨床醫生對個體高血壓患兒的快速診斷，建議首先采用簡化公式標準進行初步判斷，其判定的結果與“表格標準”診斷兒童高血壓的一致率接近95%，對成年心血管靶器官損害的預測效果較好。簡化公式標準為：男童收縮壓=100+2×年齡（歲），舒張壓=65+年齡（歲）；女童收縮壓=100+1.5×年齡（歲），舒張壓=65+年齡（歲）。對簡化公式標準篩查出的可疑高血壓患兒，再進一步采用“表格標準”確定診斷。

3 兒童青少年血壓測量

3.1 血壓測量方法 常用血壓測量方法有聽診法和示波法。由于使用方便、自動化等優點，示波計式血壓儀越來越普遍，但是與聽診法相比，示波法測得的血壓值總體偏高，并且，目前兒童青少年標準血壓數據均是基于聽診法測量得出的結果，因此示波計式血壓儀可用于兒童青少年的血壓篩查，如果根據示波計式血壓儀測量值懷疑血壓升高，應通過聽診法進行驗證性測量。聽診法測得血壓升高（＞第90百分位），檢查者應再行2次測量，并取其平均值進行血壓分級。示波法測量3次，其平均值≥第90百分位，應再行

2次聽診法測量，取其平均值進行血壓分級（見圖1）。另外，與前臂血壓儀相比，手腕血壓儀更小巧方便，且腕關節直徑受BMI的影響較小。但目前還沒有針對兒童青少年使用手腕血壓儀測量血壓進行的大型研究或正式驗證研究，因此不建議在兒童青少年高血壓的診斷或治療中使用手腕、前臂血壓儀測量血壓。準確的血壓測量需要使用合適尺寸的袖帶，兒科診室應該配備各種尺寸的袖帶，包括用于嚴重肥胖兒童青少年和青少年大腿的袖帶。最佳血壓測量方法為：（1）患兒在測量前應在安靜的房間內靜坐

3～5 min，背部有支撐物，雙腳放在地板上不要交叉。（2）為了與標準血壓表做比較，并避免患兒有主動脈縮窄時通過左上臂測量會誤測血壓偏低，應統一測量右上臂血壓。測量時，手臂與心臟平齊，有所支撐，與袖帶直接接觸。測量過程中，操作者和患者均不能說話。（3）使用合適尺寸的袖帶。袖帶長度應為鷹嘴和肩峰中間上臂周長的80%～100%，寬度至少為其40%。（4）將聽診器的體件置于肘窩肱動脈上方，袖帶下端應位于肘窩上方2～3 cm處。袖帶應充氣至比肱動脈搏動消失點的血壓高20～30 mm Hg，避免過度充氣，以2～3 mm Hg/s的速度放氣。Korotkoff音開始出現時（K1）為收縮壓，Korotkoff音消失時（K5）定為舒張壓。如果至0 mm Hg仍可聽到Korotkoff音，則應將Korotkoff音明顯變低沉的點（K4）作為舒張壓，或減輕對肱動脈的按壓進行重復測量。測量值應讀數到最接近的2 mm Hg范圍內。（5）測量下肢血壓時，患者應盡可能平臥。選擇合適尺寸的袖帶放在大腿中部，聽診器放在腘動脈上方。下肢的收縮壓通常比上肢高10%～20%。

3.2 血壓測量頻率 指南建議從3歲開始規律測量血壓：有高血壓高危因素的兒童青少年〔如肥胖癥（BMI≥95%）、腎臟疾病、糖尿病、主動脈弓梗阻或縮窄，或正在服用已知會升高血壓的藥物〕，應該在每次就診時測量血壓；其他健康的兒童青少年，只需要每年測量1次血壓；如果＜3歲的兒童患高血壓的風險增加〔（1）早產（＜32周）或小于胎齡兒，低出生體質量兒，需重癥監護的其他新生兒并發癥，單臍動脈。（2）先天性心臟?。ㄒ研迯突蛭葱迯停?。（3）反復泌尿系統感染、血尿或蛋白尿。（4）合并已知腎臟疾病或泌尿系統畸形。（5）先天性腎臟疾病家族史。（6）實體器官移植。（7）惡性腫瘤或骨髓移植。（8）使用已知可升高血壓的藥物。（9）伴隨高血壓的全身性疾?。ㄉ窠浝w維瘤病、結節性硬化癥、鐮狀細胞病等）。（10）顱內壓升高?！?，每次健康體檢時均需測量血壓。

《中國高血壓防治指南2018年修訂版》［8］建議，≥3歲兒童青少年每年體檢時，在條件允許的情況下，在檢測體格發育指標的同時進行血壓監測。

3.3 診室血壓管理 指南還給出了詳細的兒童青少年血壓管理建議，特別適合于基層。

對于血壓正?；蛑貜蜏y量后血壓正常（即血壓＜第90百分位）的兒童青少年，不需要特殊處理，醫務人員在其下一次常規兒童青少年保健就診時測量血壓即可。

圖1 兒童青少年血壓測量流程Figure 1 Blood pressure measurement process for children and adolescents

如果患兒血壓升高，建議進行生活方式干預（即健康飲食、睡眠和體育活動），酌情考慮營養和/或體質量管理咨詢。應在6個月內通過聽診法重復測量，如復測血壓仍維持在血壓升高水平，應測量雙上肢及單側下肢血壓，并繼續生活方式干預，6個月后通過聽診法復測血壓。如果12個月后，復測血壓仍維持在血壓升高水平，則應行ABPM及診斷性評估，并考慮亞?？妻D診（即心血管科或腎內科）。如果血壓在監測過程中恢復正常，則重新開始在每年兒童青少年保健就診時監測血壓。

如果患兒血壓為1級高血壓但無癥狀，應進行生活方式干預，1～2周內聽診法復測血壓。如果復測血壓仍為1級高血壓，應測量雙上肢及單側下肢血壓，酌情考慮營養和/或體質量管理咨詢，3個月后使用聽診法復測血壓。如果3個月后監測血壓仍為1級高血壓，應行ABPM，進行診斷性評估，并開始治療，建議亞?？妻D診。

如果患兒血壓為2級高血壓，應測量雙側上肢及單側下肢血壓，提供生活方式干預指導，并在1周內重復測量血壓?；蛘呖稍?周內轉診亞?？?。如果1周內復測血壓仍處于2級高血壓水平，則應進行包括ABPM在內的診斷性評估，并開始治療，或在1周內轉至亞?？浦委?。如果血壓處于2級高血壓水平，且患者有癥狀，或者血壓高于第95百分位+30 mm Hg〔或青少年＞180/120 mm Hg〕，立即轉入急診室（見表3）。

3.4 ABPM 已有數據表明，ABPM比診室測量的血壓更能準確診斷高血壓，比隨機測得血壓或家庭測量血壓更具有可重復性，并能輔助診斷白大衣高血壓（診室或者病房等醫療場所測量的血壓≥第95百分位，醫療場所之外測量的血壓＜第95百分位）、隱匿性高血壓（診室測量血壓正常，但ABPM顯示血壓升高）及繼發性高血壓，更好的預測未來的血壓水平［10-12］。因此，建議在如下情況盡可能常規應用ABPM，通常需要轉診至?？漆t生：繼發性高血壓、慢性腎臟病或腎結構異常、1/2型糖尿病、實體器官移植、肥胖、睡眠呼吸暫停綜合征、主動脈縮窄（修補術后）、合并高血壓的遺傳綜合征（神經纖維瘤病、特納綜合征、威廉姆斯綜合征等）、高血壓治療患者、早產兒、研究或臨床試驗。但是，由于技術上的原因，ABPM僅適用于≥5歲可以配合測量的兒童青少年或者有參考數據可循的兒童青少年（通常身高＞120 cm）。

4 兒童青少年高血壓的原發和繼發病因

既往國內外研究均顯示兒童青少年高血壓以繼發性高血壓為主［13］，但該指南指出美國轉診中心發現的兒童青少年和青少年的主要診斷為原發性高血壓［14］，盡管來自美國以外的單中心研究仍然認為原發性高血壓在兒童青少年并不常見［15］。原發性高血壓患兒的一般特征包括：年齡較大（≥6歲）、父母和/或祖父母有高血壓陽性家族史、超重和/或肥胖。指南強調，對于具有原發性高血壓特征的患兒，如果病史和體檢未提示繼發性高血壓的病因（見表4），則不需要過多的評估以除外高血壓的繼發性病因。此外，雖然有研究顯示，原發性高血壓和繼發性高血壓患兒的血壓升高程度沒有顯著差異，但舒張壓升高更常見于繼發性高血壓，而收縮期高血壓更常見于原發性高血壓［16］。

兒童青少年高血壓繼發性病因主要包括：（1）腎實質性和腎血管性疾病，是最常見的繼發原因。在3項回顧性單中心病例研究中，腎實質疾病和腎結構異常占繼發性高血壓病因的34%～79%，腎血管疾病占12%～13%［17-19］。（2）心血管系統疾病，包括主動脈縮窄等。主動脈縮窄的兒童青少年，術后1～14年45%患隱匿性高血壓［20］。（3）內分泌性高血壓，如庫欣綜合征、原發性醛固酮增多癥等。雖然所占比例相對較小，但如能精確診斷，對于治療則非常有益。（4）環境因素與藥物。一些環境暴露因素與兒童青少年高血壓有關，其中最突出的是鉛、鎘、汞和鄰苯二甲酸鹽。另外，許多藥物、膳食產品和毒品均能升高血壓。與血壓升高相關的常見處方藥包括口服避孕藥、中樞神經系統興奮劑和皮質類固醇。含有減充血劑（如偽麻黃堿和苯丙醇胺）的非處方感冒藥在推薦劑量下可能會導致血壓輕度升高，也可能發生類似過量服用藥物引起的嚴重高血壓，被視作一種異質性反應。

5 兒童青少年高血壓的診斷性評估

兒童青少年高血壓的診斷性評估手段包括病史、體格檢查、實驗室檢查和影像學檢查等?！吨袊哐獕悍乐沃改?018年修訂版》［8］也指出診斷性評估主要包括四個方面：（1）評估血壓水平的真實性，進行高血壓分級；（2）明確高血壓原發與繼發病因；（3）檢測與評估靶器官損害及其程度；（4）評估有無糖尿病等其他合并癥。

5.1 病史 首先，圍生期因素已經被證明會影響兒童青少年時期血壓水平，因此醫生應了解母親妊娠期并發癥、患兒胎齡、出生體質量、新生兒期間的相關并發癥情況以及有無臍導管置入術等相關操作。其次，評估個人營養史和體育活動情況，關注食鹽、高脂肪食品以及含糖飲料的攝入情況，以利于未來生活方式的調整。另外，兒童從11歲開始，應問診吸煙、飲酒和其他藥物使用相關的心理和社會問題，心理壓力的識別可能有助于白大衣高血壓的診斷。最后，詢問并且不斷更新高血壓相關家族史，不僅有利于進行風險分級，而且對于高血壓病因診斷也非常有益。

5.2 體格檢查 完整準確的體格檢查可以在病史提供的信息基礎上，發現高血壓繼發病因的相關線索，并且評估可能的靶器官損害情況。測量身高、體質量、BMI百分位數觀察兒童生長情況，生長遲緩可能提示有潛在的慢性疾病。如果下肢血壓低于上肢血壓，或者股動脈搏動微弱或無搏動，可能存在主動脈縮窄。

5.3 實驗室檢查 實驗室檢查的目的是識別高血壓的潛在繼發性病因。所有患兒應檢測尿常規、生化指標（電解質、尿素氮、肌酐）和血脂（空腹或非空腹，包含高密度脂蛋白和總膽固醇），對于肥胖兒童或青少年，還應檢測糖化血紅蛋白（篩查糖尿?。?、肝功能（篩查脂肪肝）及空腹血脂（篩查血脂異常）。結合病史、體格檢查和初步分析的基礎上還可選擇性檢查空腹血糖（糖尿病高危人群）、甲狀腺激素、藥物篩查、全血細胞計數（尤其伴有生長遲緩或腎功能異常）等。

表3 基于血壓水平的兒童青少年評估和管理Table 3 Assessment and management of children and adolescents based on blood pressure level

表4 提示繼發性高血壓及其靶器官損害的病史及體格檢查Table 4 History and physical examination suggested secondary hypertension and target organ damage

近期有研究顯示，血清尿酸水平升高與高血壓有關，但二者之間的因果作用尚未明確［21］。小型單中心臨床試驗表明，降低尿酸可以降低血壓水平，而尿酸水平升高會降低通過生活方式改變來控制血壓的效果［22］。但目前還沒有足夠的證據支持在血壓升高兒童的評估和管理中進行血清尿酸的常規檢測。

尿微量清蛋白已被證明是高血壓相關腎臟損傷的標志物和成人心血管疾病的預測因子［23］。研究證明應用血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）和血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（ARBs）可以明顯降低成人尿微量清蛋白水平。但有關兒童青少年相關數據有限，且在肥胖、胰島素抵抗、糖尿病、血脂異常的兒童青少年中，甚至最近參加過劇烈體育活動的兒童青少年中，也可能檢測到尿微量清蛋白。因此，目前對于患有原發性高血壓的兒童青少年，不建議進行尿微量清蛋白的常規檢測。

5.4 心電圖 心電圖檢查耗時較短，成本較低，識別LVH的特異度很高，但靈敏度較差，因此高血壓兒童青少年不能通過心電圖來評估LVH。

5.5 影像學檢查 超聲心動圖是常用于兒童青少年高血壓相關左心室靶器官損害的檢查手段，常用指標包括左室結構（左心室質量、左心室壁厚度或左心室質量與左心室容積的比值）和收縮功能（左心室射血分數）。在大于8歲的兒童青少年，LVH是指左心室質量指數＞51 g/m（身高）2.7（男孩和女孩），或者男孩左心室質量指數＞115 g/m2（體表面積），女孩左心室質量指數＞95 g/m2（體表面積）。伴有心力衰竭的嚴重高血壓或急性高血壓發作時，左心室射血分數會顯著降低，少數慢性高血壓患兒左心室射血分數可能輕度降低。指南建議在考慮加用降壓藥治療時，要先行超聲心動圖檢查評估心臟靶器官損害情況，間隔6～12個月可重復行超聲心動圖檢查以監測靶器官損害的變化，重復超聲心動圖的適應證包括治療后仍持續高血壓、左心室向心性肥厚、左心室射血分數降低。對于患有2級高血壓、繼發性高血壓或未規范治療的慢性1級高血壓（依從性差或耐藥）患者，如果最初的超聲心動圖檢查未提示靶器官損害，可在1年后行復查超聲心動圖以評估左心室靶器官損害的進展情況。

6歲以下和/或尿常規、腎功能檢查異常的高血壓兒童青少年，應常規進行腎臟超聲檢查。此外，腎血管多普勒超聲作為一種無創篩查手段，用于評估兒童青少年腎動脈狹窄的靈敏度為64%～90%，特異度為68%～70%，并且在年齡≥8歲、正常體質量、可配合檢查的兒童青少年中進行檢查效果最佳。

計算機斷層血管造影術（CTA）、磁共振血管造影術（MRA）是可用于鑒別血管狹窄引起血流動力學顯著異常的一種無創成像檢查，一項包括兒童青少年和成人患者的研究表明，應用CTA檢測腎動脈狹窄的靈敏度和特異度分別為94%和93%，應用MRA檢測腎動脈狹窄的靈敏度和特異度分別為90%和94%，但均不能替代金標準——腎血管造影術［24］。此外，還需注意CTA輻射量較大，幼兒行MRA通常需要鎮靜或麻醉。核素腎臟顯像在兒科中應用較少，且患有腎動脈狹窄的患兒往往比成人有更復雜的血管畸形，因此不作為篩查試驗。

5.6 其他 經常打鼾、白天嗜睡（青少年）或多動癥（幼兒）表現的兒童青少年，可能患有睡眠呼吸暫停綜合征，應完善睡眠監測，并應完善ABPM評估明確血壓升高情況。

6 治療

兒童青少年高血壓治療的總體目標是控制血壓水平，這不僅可以降低兒童青少年期靶器官損害的風險，而且可降低成年后高血壓及其相關心血管疾病的風險。第四次報告中，對于無慢性腎臟病或糖尿病的兒童青少年高血壓治療目標建議為控制收縮壓和舒張壓＜第95百分位。但是有研究發現當兒童青少年血壓位于第90～95百分位之間或＞120/80 mm Hg時，也檢測到了靶器官損害的證據［25］。因此，指南對于高血壓治療目標進行了調整，最佳治療水平為血壓＜第90百分位或＜130/80 mm Hg，兩者取較低者。兒童青少年高血壓治療和管理主要包括生活方式改變和藥物治療。

6.1 生活方式和非藥物干預 建議采用生活方式干預來降低血壓。高血壓治療飲食策略（DASH）具體內容包括：多吃水果、蔬菜、低脂奶制品、全谷物、魚、家禽、堅果和瘦肉，限制糖和甜品、鈉的攝入量。大量干預性數據顯示，增加體育活動可以降低血壓［2］。任何類型的運動，無論是有氧訓練、抗阻訓練，還是聯合訓練，對降低血壓均是有益的。建議每周至少3～5 d進行中至高強度的體育活動（30～60 min/次）［2］。

6.2 藥物治療 指南對于第四次報告中兒童青少年高血壓藥物治療的適應證略有調整，建議對于生活方式干預無效的持續性高血壓或癥狀性高血壓、無明確可改變因素（如肥胖）的2級高血壓或慢性腎臟疾病、糖尿病治療中伴隨的高血壓（不論級別），均應單藥開始治療。起始劑量自合適劑量范圍內低劑量開始，根據血壓監測情況，可每2～4周增加1次藥物劑量，直到血壓得到控制（如＜第90百分位），或達到最大藥物劑量，或出現不良反應。加用藥物治療后，患兒可在家中每2～4周評估1次血壓，同時應每4～6周就診1次，直到血壓恢復正常。如果單藥不能控制血壓，則可以加用第二類藥物，血壓監測方法同前。由于許多降壓藥有水鈉潴留作用，噻嗪類利尿劑通常是優先選擇的第二類藥物。此外還需注意，藥物治療的兒童青少年應繼續接受改變生活方式的非藥物干預。

兒童青少年高血壓的首選藥物包括：ACEI、ARBs、鈣離子通道阻滯劑（CCB）或噻嗪類利尿劑（見表5）。與其他藥物相比，β-受體阻滯劑不良反應相對較多，且缺乏改善預后的證據，因此不推薦作為兒童高血壓的初始治療藥物。ACEI和ARBs禁用于孕婦，會傷害胎兒甚至引起死亡。對于合并慢性腎臟病、蛋白尿或糖尿病的兒童青少年，除非有絕對禁忌證，否則建議首先使用ACEI或ARBs。對于2種或更多推薦藥物無效的高血壓患兒，可以考慮其他降壓藥（如α-受體阻滯劑，β-受體阻滯劑，α、β-受體阻滯劑復方藥物，中樞性作用藥物，保鉀利尿劑和直接血管舒張藥物）。

治療兒童青少年高血壓需要持續監測血壓水平，最初應更頻繁（每4～6周）進行劑量調整和/或添加第二或第三種藥物，直到達到目標血壓。此后，隨訪頻率可為3～4個月/次。在每次隨訪中，應評估患者是否按照已定的治療方案用藥，并注意降壓藥物的不良反應，包括對實驗室檢查結果的影響（如：如果患者服用利尿劑，則監測電解質水平），并根據影像學檢查、超聲心動圖等，對已知高血壓靶器官損害情況（如LVH）進行重新評估。建議經常行家庭血壓測量來監測血壓控制情況。但是當臨床和/或家庭血壓監測顯示治療效果欠佳時，可采用重復ABPM評估高血壓患兒的治療效果。

7 給全科醫師的建議

作為兒童青少年健康第一線的守護者，全科醫師在兒童青少年高血壓防治工作中，起到了不容忽視的作用。本文特為全科醫師在兒童青少年高血壓診療方面提出如下建議。

7.1 知曉兒童青少年高血壓篩查的重要性，識別門診中每個需要測量血壓的兒童青少年 兒童青少年從3歲開始規律測量血壓，有高血壓高危因素的兒童青少年，應該在每次就診時測量血壓；其他健康兒童青少年，每年也需測量1次血壓。3歲以下兒童青少年患高血壓的風險增加時，應每次健康體檢時測量血壓。

7.2 掌握兒童青少年血壓測量的正確方法，建立正確測量兒童青少年血壓測量的門診規程 目前兒童青少年標準血壓數據均是基于聽診法測量得出的結果。示波儀可用于兒童青少年和青少年的血壓篩查，如果根據示波儀測量值懷疑血壓升高，應通過聽診法測量進行證實。

表5 慢性高血壓患者門診降壓藥治療時初始劑量建議Table 5 Suggestions on initial dosage of antihypertensive drugs in outpatient treatment of patients with chronic hypertension

7.3 熟悉兒童青少年血壓分類和分級以及高血壓的診斷標準，對于兒童青少年高血壓及時做出診斷如果兒童青少年在3次不同的就診過程中，經過聽診法確定血壓水平≥第95百分位，診室中經過培訓的醫療專業人員應對其做出高血壓的診斷。必要時應用ABPM以明確高血壓的診斷。

7.4 知曉不同程度血壓的處理措施，對兒童青少年高血壓進一步診斷性評估并正確轉診 應合理安排何時、何地、何人為兒童青少年提供進一步咨詢、安排輔助檢查并正確轉診。確保兒童青少年按時復診，并堅持隨訪。應鼓勵高血壓患兒參加體育鍛煉和加強體育活動，但有LVH和/或2級高血壓的運動員，限制其參加競技體育和/或高強度訓練，尤其是舉重、拳擊和摔跤等。

7.5 關注兒童青少年高血壓的預防工作 兒童青少年高血壓的的預防工作迄今主要集中在生活方式的改變，特別是飲食干預、運動療法和肥胖的治療。應關注高血壓的危險因素，包括：陽性家族史、肥胖、高鈉飲食、缺乏DASH型飲食、久坐缺乏運動等。雖然家族史不可改變，但是如果高血壓家族史陽性，則需要更密切的血壓監測以盡早發現高血壓。熱卡的攝入與體育活動中熱卡消耗達到適當的能量平衡非常重要，這也是避免肥胖進展的最佳策略，建議DASH型飲食（即多吃水果、蔬菜、全谷物和低脂奶制品，少吃高飽和脂肪或高糖的食物，避免高鈉食物）。堅持每天60 min的中～高強度的體育活動對于保持適當的體質量也很重要，有助于保持較低血壓。養成良好的睡眠習慣和避免吸煙也是降低心血管疾病風險的重要策略。上述預防策略應作為兒童青少年和青少年常規初級保健護理的一部分加以實施?？傊?，兒童青少年高血壓是影響兒童青少年及其成年后身心健康的不容忽視的問題。本指南改進了兒童青少年高血壓正確診斷的血壓分界點，簡化了異常血壓值的識別，并與成人高血壓診療指南銜接，有利于高血壓青少年從兒科診療過渡到成人診療，從而得到持續有效的管理與治療。

作者貢獻：胡文娟進行文獻、資料收集、整理，并撰寫論文；齊建光進行論文的修訂，負責文章的質量控制及審校。

本文無利益沖突。