右美托咪定在動脈瘤性蛛網膜下腔出血介入手術麻醉中的臨床應用

李斌本， 王 薇， 汪 惠， 文平山

海軍軍醫大學附屬長海醫院麻醉科，上海 200433

自發性蛛網膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage，SAH)具有發病兇險、院前病死率高等特征，多以突發劇烈頭痛為表現，癥狀可伴惡心、嘔吐、意識喪失或局灶性神經功能障礙，其中約85%為動脈瘤性蛛網膜下腔出血(aneurysmal subarachnoid hemorrhage，aSAH)[1-2]。介入栓塞是當前治療aSAH的主要手段，可防止腦動脈瘤再破裂，但術后腦血管痙攣(cerebral vasospasm，CVS)的發生，仍是aSAH介入術后致死、致殘的重要原因[3-4]。已有研究[5-6]指出，CVS的發生與圍手術期交感神經興奮、血流動力學異常、氧化應激反應等相關。右美托咪定是α2-腎上腺素能受體激動劑，具高選擇性，并可拮抗交感神經興奮、減輕機體氧化應激[7]。因此，本研究著重分析右美托咪定在aSAH介入手術中的應用，并對血液流變學、應激反應和CVS發生率進行觀察，為aSAH的臨床麻醉提供參考。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準 納入標準：(1)符合aSAH診斷要求[8]，經DSA或CTA確診；(2)ASA分級Ⅱ～Ⅳ級；(3)非外傷性SAH；(4)既往無腦血管病史；(5)知曉手術風險及獲益，并自愿簽署手術知情同意書。排除標準：(1)行開顱手術患者；(2)入院時伴重度腦疝；(3)精神病或神經疾病史患者；(4)器質性心血管病史；(5)合并肺、肝、腎功能障礙；(6)介入術前存在腦積水。本研究經醫院倫理委員會審核批準。

1.2 入選對象及樣本量的計算 研究對象為2017年4月至2018年6月在本院行介入治療的aSAH患者，按是否應用右美托咪定設D組(是)、C組(否)，以CVS為結局指標計算樣本量。

D組P1=0.8，C組P2=0.5，檢驗水準α=0.05，β=0.10，Zα/2=1.96，Z=1.282，c=A/B=1，經計算A=B=50，為減少誤差將兩組樣本量擴大10%，考慮樣本遺失、脫落等因素，最終樣本數量確定為120例，每組60例。

兩組患者性別、年齡、體質量、病灶分布、瘤體直徑、發病至手術時間、術前平均血紅蛋白(Hb)、合并基礎疾病、心電圖異?；颊弑壤?、Hunt-Hess分級、美國麻醉醫師協會(ASA)分級、Fisher分級等基線資料均具可比性(表1)。

表1 兩組患者一般資料的比較 N=60

1.3 麻醉方法 兩組患者建立上肢靜脈輸液通路，對心率(HR)、心電圖(ECG)、平均動脈壓(MAP)、脈搏血氧飽和度(SpO2)進行監測，應用ASPECT監測儀監測腦電雙頻指數(BIS)。給予咪達唑侖2～4 mg，丙泊酚2 mg/kg，順阿曲庫銨0.2 mg/kg ，舒芬太尼0.4 μg/kg麻醉誘導，BIS值低于55時氣管插管，采用瑞芬太尼0.2～0.3 μg·kg-1·min-1，丙泊酚2～3 mg·kg-1·h-1，順阿曲庫銨0.1 mg·kg-1·h-1，1%七氟烷麻醉維持。術中靜脈滴注復方乳酸鈉林格液+6%羥乙基淀粉130/0.4。D組在麻醉誘導前15 min靜脈泵注10 mL右美托咪定(按0.5 μg/kg配制)，術中右美托咪定0.2 μg·kg-1·h-1維持；C組在麻醉誘導前15 min靜脈泵注10 mL生理鹽水，術中泵注生理鹽水。藥物由麻醉護士配置于20 mL注射器內交給麻醉醫師，麻醉醫師不了解分組信息。兩組術中血壓波動范圍維持在術前基礎值的20%，呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)維持在35～45 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，BIS值45～55。術中低血壓予以麻黃素糾正，竇性心動過緩則給予阿托品?；颊咝g后均給予0.5 mg阿托品+1.0 mg新斯的明進行肌松拮抗，若呼吸恢復、蘇醒、反射恢復、吸空氣SpO2大于或等于96%便可拔除氣管導管；若患者需行腦室外引流或血腫清除術不需要拔管者，則保留自主呼吸帶氣管導管至手術室。

1.4 觀察指標 (1)手術情況：手術時間、動脈瘤介入栓塞方式及術后行腦室引流、血腫清除比例、腦積水發生率。(2)血流動力學：分別于麻醉誘導前(T0)、麻醉誘導后(T1)、氣管插管時(T2)、氣管插管后5 min(T3)、術畢(T4)、拔管時或自主呼吸恢復時(T5)測定MAP、HR。(3)氧化應激：分別于誘導前、術畢、術畢6 h及術畢24 h時采集患者靜脈血檢測中性粒細胞計數(PMN)、丙二醛(MDA，硫代巴比妥酸法)、超氧化物歧化酶(SOD，黃嘌呤氧化法)活性。(4)CVS發生率：包括術中血管造影痙攣判斷及術后癥狀性痙攣。(5)預后：采用格拉斯哥結局量表(GOS)評價，按1～5分分別對應死亡、持續植物狀態、重度殘疾、中度殘疾、恢復良好，其中1～3分提示預后不良，4～5分提示預后良好。

2 結 果

2.1 兩組患者手術情況比較 結果(表2)表明：兩組患者均為單發病灶，手術均順利完成，兩組患者術后腦積水發生率、手術時間及術中行腦室引流、血腫清除術比例、栓塞方式比較差異均無統計學意義，具有可比性。

表2 兩組患者手術情況比較 ，分

2.2 兩組患者血流動力學指標比較 結果(表3)表明：兩組患者T0時間點的MAP、HR比較差異無統計學意義；與T0時間點相比，兩組T1～T4時間段MAP、HR均有不同程度下降，T5時間點有上升趨勢，并接近T0水平；但D組波動幅度小，且D組T1～T3時間點的MAP水平、T1～T5時間點的HR均顯著高于C組，差異均有統計學意義(P<0.05)。

2.3 兩組患者氧化應激反應的對比 結果(表4)表明：兩組患者麻醉誘導前的PMN、MDA、SOD活性比較差異無統計學意義；術畢～術畢24 h，PMN、MDA上升，SOD顯著下降，但D組術畢～術畢24 h時間點的PMN、MDA低于對照組，SOD活性高于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。

2.4 兩組患者CVS發生率比較 結果(表5)表明：D組患者血管造影痙攣、癥狀性腦血管痙攣發生率均顯著低C組，差異有統計學意義(P<0.05)。

組別時間點MAP p/mmHgHR f/min-1D組(n=60)T092.01±10.8790.47±9.61T165.36±4.61?65.42±5.01?T268.22±5.33?67.69±5.71?T365.12±4.61?66.01±5.91?T473.87±6.0972.10±2.01?T591.27±4.6189.33±10.02?C組(n=60)T091.27±10.3590.41±10.11T156.47±5.3355.27±4.27T255.39±4.0261.24±6.45T371.27±6.4557.45±5.63T472.35±5.9868.24±7.61T591.47±9.8886.61±10.24

*P<0.05與C組對應時間點相比

組別時間點PMN (×109/L)MDA cB/(μmol·L-1)SOD zB/(kU·L-1)D組(n=60)麻醉誘導前4.08±1.905.35±0.9489.67±7.80術畢8.05±2.57?9.99±1.40?60.80±5.94?術畢6 h8.35±2.89?9.65±1.47?62.65±6.04?術畢24 h9.82±3.08?10.83±1.59?73.92±5.46?C組(n=60)麻醉誘導前4.06±1.995.24±0.9790.12±7.99術畢10.72±3.5413.66±1.5952.90±4.72術畢6 h11.34±4.2714.97±1.7355.49±4.38術畢24 h11.82±4.8115.28±1.9259.22±5.62

*P<0.05與C組對應時間點相比

表5 兩組患者CVS發生率比較 n(%)

2.5 兩組患者預后比較 結果(表6)表明：兩組患者住院時間比較差異無統計學意義；但D組中GOS評分1～3分患者占比顯著低于C組，差異有統計學意義(P<0.05)。

表6 兩組患者預后比較

3 討 論

繼發性CVS是導致aSAH栓塞術后發生不可逆性腦缺血、導致腦梗死的主要并發癥[9]。臨床研究[10-11]指出：CVS的發生或與介入栓塞術中，機體交感神經興奮、氧化應激反應加重、血管內皮功能不穩定等密切相關，并認為抑制圍手術期交感神經興奮、確保圍手術期穩定的血流動力學是降低CVS的關鍵。右美托咪定是高選擇性α2腎上腺素受體激動劑，在抑制交感神經興奮上具有明顯優勢，但當前將其用于aSAH麻醉誘導及維持的臨床報道相對少見[12]。本研究顯示：兩組均為單發病灶，手術均順利完成，兩組術后腦積水發生率、手術時間及術中行腦室引流、血腫清除術比例、栓塞方式比較差異均無統計學意義。結果提示對aSAH栓塞手術患者，予以右美托咪定麻醉誘導及維持不增加腦積水等并發癥風險，不對手術時間、栓塞處理方式等造成影響。同時，兩組T0時間點的MAP、HR比較差異無統計學意義；T1～T5時間段均有不同程度波動，但D組波動幅度更小，且D組T1～T5時間點的MAP、HR與C組比較差異有統計學意義。結果提示對aSAH栓塞手術患者，予以右美托咪定麻醉誘導及維持可獲得更穩定的血流動力學水平，這與章玲賓等[13]的報道結論相符。同時，兩組患者麻醉誘導前的PMN、MDA、SOD活性比較差異無統計學意義。術畢～術畢24 h，PMN、MDA上升，SOD顯著下降，但D組術畢～術畢24 h時間點的PMN、MDA低于對照組，SOD活性高于對照組，提示對aSAH栓塞手術患者，予以右美托咪定麻醉誘導及維持或可減輕氧化應激反應，與羅建民等[14]的結論相符。

本研究進一步分析兩組CVS發生率，結果顯示D組血管造影痙攣、癥狀性腦血管痙攣發生率均顯著低C組，提示右美托咪定用于aSAH介入術中或可維持更穩定的血流動力學、減輕氧化應激反應、降低CVS發生率；且兩組患者住院時間比較差異無統計學意義。但D組患者中GOS評分1～3分占比顯著低于C組，進一步印證對aSAH介入術患者給予右美托咪定或可降低預后不良風險。究其原因，右美托咪定作為高選擇性α2-腎上腺素能受體激動劑，其用于麻醉誘導及維持時不僅可維持更穩定的血流動力學水平，且其對神經效應器接頭處去甲腎上腺素釋放有明顯抑制作用，并可抗神經病理損傷所致的痛覺過敏；且右美托咪定可通過抑制交感神經活性，阻斷炎性通路，發揮抗氧化應激作用，從而降低氧化應激所致的血管內皮損傷，降低CVS風險[15]，值得在臨床推廣使用。

綜上所述，對于aSAH介入術患者，右美托咪定輔助鎮靜不僅可維持更穩定的血流動力學狀態，并可減輕氧化應激反應，降低CVS及其所致的預后不良風險，值得在臨床推廣使用。