瘢痕子宮再次妊娠孕婦陰道試產的結局及安全性分析

孫楊芳 謝真 余雁 宋瑋釹

隨著我國二胎政策的開放，瘢痕子宮再次妊娠的分娩方式問題引起產科醫務工作者的關注和重視［1］。重復剖宮產增加產后出血、周圍臟器損傷、子宮切口憩室、盆腔子宮內膜異位癥、月經紊亂的風險。近年來，剖宮產術后再次妊娠陰道試產（TOLAC）的概念逐漸被廣大產科醫師所接受，該類孕婦亦有相關的需求。如何安全有效管理TOLAC，降低TOLAC失敗造成的嚴重并發癥，成為醫師思考和亟待解決的問題。故作者從以上相關問題入手，進行系統規范的TOLAC孕產期管理，以期獲得安全的母嬰結局，現報道如下。

1 臨床與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2015年3月至2017年12月本院計劃陰道試產的瘢痕子宮（一次剖宮產）孕婦109例，年齡23～41歲，平均（30.9±3.73）歲，中位年齡31.0歲。與上次分娩相距2～12年；第一胎手術指征：胎兒窘迫22例，社會因素20例，頭盆不稱15例，胎位異常11例，羊水過少10例，產程異常7例，臍帶繞頸6例，巨大兒6例，產科并發癥4例，過期妊娠3例，雙胎2例，妊娠期肝內膽汁淤積癥2例，高度近視1例。此次妊娠孕周30+～41+周，無嚴重合并癥。孕期體重增加4～12kg。

1.2 方法 孕期給予規范管理；B超專人動態監測子宮下段瘢痕肌層厚度；入院后均簽署“瘢痕子宮陰道試產知情同意書”。91例自然臨產，18例COOK球囊促進宮頸成熟后予催產素引產（加或不加人工破膜術），臨產后立即入產房，心電監護、胎心監護；兩路靜脈開放，尿管留置，分娩鎮痛，加強監測（自覺癥狀、子宮壓痛、病理縮復環、尿色、胎心變化等），專人陪護，注意產程支持和及時干預；退出機制不設限，分析分娩結局及安全性。

1.3 統計學方法 采用SPSS 19.0統計軟件。計數資料用頻數和率表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 自然臨產與球囊引產陰道分娩率及產程比較 109例瘢痕子宮進行了陰道試產。最終足月分娩70例，早產分娩19例，陰道分娩成功率81.65%（89/109）。其中自然臨產91例，分娩76例，成功率83.52%（76/91）；COOK球囊引產18例，分娩13例，成功率72.22%（13/18）；自然臨產與球囊引產成功率及產程比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。新生兒出生體重1280～3950g、即刻Apgar評分＜10分4例，3例系早產兒，1例足月宮內感染轉手術，出生評分4～8分（術后證實GBS感染）；產后出血13例（500～800ml），軟產道裂傷1例，膀胱損傷1例；無一例嚴重產后出血子宮切除、新生兒重度窒息或腦癱等嚴重并發癥。分娩前子宮下段肌層厚度0.09～0.42cm。見表1、2。

表1 自然臨產與球囊引產陰道分娩率比較（n）

表2 自然臨產與球囊引產產程比較［min，（±s）］

表2 自然臨產與球囊引產產程比較［min，（±s）］

第一產程 第二產程 第三產程自然臨產（76） 463.15±321.71 66.56±69.36 8.28±5.47球囊引產（13） 453.07±237.34 58.22±67.22 9.79±4.84 P值 0.726 0.646 0.320

2.2 子宮下段肌層厚度與分娩結局比較 COOK球囊引產18例，孕周38+6周～40+3周，子宮下段肌層厚度0.11～0.27cm，陰道分娩13例，引產成功率72.22%（13/18）。引產指征：妊娠期糖尿病5例、羊水偏少6例、孕40周無產兆5例、房性早搏1例、輕度肝功能損害1例。見表3。

表3 子宮下段肌層厚度與分娩結局比較

2.3 中轉剖宮產 尿管肉眼血尿6例；先兆子宮破裂1例（產程中可見病理縮復環）；宮內感染3例；醫源性因素3例（子宮下段肌層0.1cm，孕41+周，依從性差，術中膀胱漿肌層損傷）；可疑胎兒窘迫2例；指征重現2例；產程延長1例；宮頸水腫1例；潛伏期疼痛難忍1例。

3 討論

1981年美國國立衛生研究院（NIH）針對不斷上升的剖宮產率提出對策，建議更多有1次剖宮產史的孕婦嘗試陰道分娩并制定更新相關VBAC指南。目前婦產科學界比較公認及英國皇家婦產科學院2015版VBAC指南［2］共同認為，施行TOLAC的最佳適應證包括既往僅有1次剖宮產史、單胎妊娠、頭先露。TOLAC的禁忌證包括子宮破裂高風險者（前次手術是古典式或T型切口、既往發生過子宮破裂、既往有面積廣而深的子宮手術史）、陰道分娩其他禁忌證（如前置胎盤）。

TOLAC是否成功取決于個體的人口統計學特點和產科情況。如第1次剖宮產因產程中出現問題而實施者比第1次是由于臀位而行選擇性剖宮產者，其嘗試TOLAC更易成功。文獻報道的增加TOLAC成功率的有利因素包括有過陰道分娩史（無論是剖宮產前還是剖宮產后），自然臨產。本資料中，自然分娩-剖宮產術-自然分娩2例、剖宮產術-自然分娩-自然分娩5例、剖宮產術-引產-自然分娩3例，10例均成功自然分娩，與文獻報道結果一致?？赡芙档统晒β实囊蛩匕韧蕦m產指征再次出現（尤其是難產指征）、高齡產婦、肥胖產婦、胎兒估計體質量大、孕周＞40周、再次妊娠間隔時間短（≤18個月）等。

多數文獻報道認為，嘗試TOLAC者VBAC成功率為60%～80%［3］。本資料結果陰道試產成功率81.65%，與文獻一致，但低于劉銘等97.89%報道［4］。原因可能有：入選標準寬；子宮下段肌層厚度不設為標準；孕39～40周予醫療性引產而非等待自然臨產。有研究表明，孕周＞40周者TOLAC的成功率降低，且其子宮破裂發生風險有所增加［5］；但其他研究中包括大樣本量的研究并未發現其風險增加［6］。ACOG指南指出，雖然＞40孕周預產期成功率有可能會降低，但不應放棄TOLAC。本資料孕＞40周11例，試產成功8例，成功率72.73%，無一例子宮破裂發生。

目前尚無證據證實機械性擴張宮頸引產與子宮破裂的相關性，雖然VBAC成功率低（55.7%），但在更有力的證據出現之前，仍支持在VBAC時使用Foley導尿管［7］。2013年發表的2篇COOK雙球囊促宮頸成熟的研究也得出相似結論［6-8］。本資料COOK球囊引產18例，陰道試產成功率72.22%，高于報道，可能由于樣本數量少，期待更多的數據補充說明。ACOG指南［2］認為，鑒于尚無確切資料證明會增加子宮破裂的發生風險，宮頸不成熟的瘢痕子宮孕婦嘗試TOLAC者，可以選擇應用宮頸球囊導管。

本資料隨機選取30例第一胎孕39～41周待產的初產婦，固定超聲監測人員，經腹部測量（膀胱適度充盈）子宮下段肌層厚度，結果0.15～0.26cm，平均值0.19cm。結果分析，子宮下段肌層厚度與子宮破裂、產后出血、臟器損傷等相關并發癥無線性關系，且引產成功率相當。1例術中膀胱損傷者孕41+周，自然臨產，下段肌層厚度0.1cm，提示子宮下段肌層連續性及彈性更重要。

產程中注意事項：臨產后立即入產房，加強監測（自覺癥狀、子宮壓痛、病理縮復環、尿色、胎心變化等），專人陪護，注意產程支持和及時干預；規律宮縮后進行椎管內置管分娩鎮痛，開放靜脈通路（16號針頭），連續胎兒電子監護，注意胎心率變化，警惕子宮破裂的發生，臨產后尿管留置，注意尿色變化，宮口開全后拔除尿管；隨時做好急診剖宮產的準備，保證TOLAC過程中突發危急狀況時可以在最短時間轉為開腹手術并娩出胎兒。報道子宮破裂征象有70%首先表現在不明原因的胎心下降［9］，而分娩鎮痛并不掩蓋子宮破裂的疼痛表現。

孕期規范管理、優秀的團隊配合；自然臨產、孕周小陰道分娩成功率增加；臨產后分娩鎮痛是安全可行的；入院子宮下段肌層厚度＜0.1cm，分娩風險增加；引產最佳孕周39～40周，不建議＞41周；只要指征明確、嚴密監測，球囊引產在TOLAC中是安全可行的，但本資料樣本較少，期待更多的數據補充證實。