改良Mclaughlin手術治療肩關節后脫位伴反Hill-Sachs損傷的療效觀察

邢時通 閔繼康 吳浩波 馮剛 張占豐

肩關節后脫位是臨床上少見的創傷，其不僅發病率低，且極易漏診［1］。肩關節后脫位常合并肱骨頭前方的壓縮性骨折，稱為反Hill-Sachs損傷［2］，該損傷易與肩胛盂后緣形成咬合，造成肩關節后向不穩定，因該疾病多被延誤診斷，易形成肩關節慢性鎖定后脫位及嚴重的盂肱關節骨關節炎。小結節截骨移位術作為一種開放手術，由Hughes首次提出［3］，即改良的Mclaughlin手術。其對于肱骨頭關節面缺損25%～40%的患者尤為適合，該術式將肩胛下肌連帶小結節截骨移位填充骨缺損，可很好的保證固定效果。本文探討改良Mclaughlin手術治療肩關節后脫位伴反Hill-Sachs損傷的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2011年7月至2018年5月符合納入排除標準的患者21例，男15例，女6例；平均年齡41.5歲（33～56歲）。納入標準：（1）肩關節后脫位合并反Hill-Sachs損傷；（2）反Hill-Sachs損傷面積占肱骨頭面積的25%～40%；（3）年齡＞18歲；（4）隨訪時間≥12個月。排除標準：（1）高齡或骨質疏松明顯；（2）合并肩盂骨缺損或肩袖損傷；（3）合并神經或血管損傷；（4）病理性骨折；（5）合并其他影響肩關節功能的慢性疾病。其中左肩12例、右肩9例；墜落跌傷18例、電擊傷1例、癲癇2例。合并肱骨近端骨折5例，受傷至手術時間4～61d，平均17.1d。將患者分為兩組，A組為新鮮損傷（受傷至手術時間＜3周）14例，B組為陳舊損傷（受傷至手術時間≥3周）7例，兩組基線資料比較見表1。所有患者術前均接受肩關節正、軸位X線和三維CT掃描，評估肱骨頭關節面壓縮情況，參照Cicak介紹的方法計算損傷面積占整個肱骨頭關節面比例［4］。

表1 兩組患者一般資料比較（n）

1.2 手術方法 麻醉方式采用氣管插管全身麻醉，手術體位采用沙灘椅位?；紓燃绮繅|高，手術入路取胸大肌三角肌入路，長約10cm，切開皮膚后，于肌間溝牽開保護頭靜脈，自胸大肌三角肌肌間隙到達肱骨近端前方，辨認與顯露肱二頭肌長頭腱，并于結節間溝內側辨認肱骨小結節與肩胛下肌肌腱，鈍性松解肩胛下肌深面軟組織。打開肩袖間隙和前方關節囊，適當牽引，內旋肩關節，在骨膜剝離器的輔助撬撥下復位盂肱關節，確認肱骨頭前方壓縮范圍，在標記小結節截骨范圍時，保留肱二頭肌肌間溝內側的小結節骨質，以保證肌間溝的完整性，防止出現術后肱二頭肌長頭腱脫位。以微型擺鋸作小結節截骨，截骨時注意保護肩胛下肌下緣走行的腋神經。處理截骨床使之與反Hill-Sachs損傷區域成一連續骨床。合并肱骨近端骨折的患者，復位肱骨近端骨折，以PHILOS鋼板固定骨折。隨后將小結節連帶肩胛下肌移位至肱骨頭反Hill-Sachs損傷區域將之覆蓋，以1～2枚空心拉力螺釘（3.5mm，AO公司）固定，2例因術中判斷螺釘固定仍不充分，在骨床打入1枚肩袖鉚釘（4.5mm，Depuy公司）輔助固定小結節骨塊。術中活動肩關節判斷肩關節穩定性，X線機熒屏監測盂肱關節對位正常，內固定位置滿意后，留置負壓引流1根，關閉切口。

1.3 術后處理及療效評定 術后肩關節外旋固定3周（新鮮損傷）或4～6周（陳舊損傷），之后開始被動康復鍛煉，術后3個月開始主動全范圍活動。術后4周、12周、1年及以后每年進行隨訪，分別記錄并對比分析新鮮損傷與陳舊損傷患者的肩關節活動范圍、加州大學肩關節功能評分（UCLA）、Constant-Murley肩關節評分以及影像學檢查小結節骨塊愈合情況。

1.4 統計學方法 采用IBM SPSS24.0統計軟件。計數資料比較采用χ2檢驗，正態分布計量資料以（x±s）表示，兩組比較采用兩獨立樣本t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

21例患者術后均獲隨訪，平均隨訪時間22.8個月（10～33個月）。末次隨訪時肩關節前屈上舉120° ～170° ；外旋40° ～70° ；外展 105° ～150° ；內旋均在肩胛下角到腰骶水平之間。肩關節UCLA評分（29.5±3.4）分，Constant-Murley肩關節評分（75.5±6.7）分。新鮮損傷組UCLA評分（30.9±2.2）分，陳舊損傷組（26.7±3.9）分，差異有統計學意義（t=2.694，P=0.031），Constant-Murley評分中肩關節內旋新鮮損傷組（8.3±1.1）分，陳舊損傷組（6.9±1.1）分，差異有統計學意義（t=2.887，P=0.009），疼痛新鮮損傷組（6.8±3.2）分，陳舊損傷組（7.1±2.7）分，差異無統計學意義（t=-0.256，P=0.801）。影像學檢查21例肩關節均獲得骨性愈合，骨折愈合時間（5.3±1.1）個月（4～8個月），隨訪期間無一例出現肱骨頭壞死或盂肱關節骨性關節炎，同時所有患者均未出現再次肩關節脫位（見圖1）。

圖1 A 癲癇致陳舊性右肩關節后脫位伴反Hill-Sachs損傷，CT示肱骨頭部分壓縮塌陷。B 使用改良的McLaughlin手術修復骨缺損，以克氏針張力帶固定小結節轉位骨塊。以1根3mm克氏針固定盂肱關節。C 術后9個月，CT顯示小結節轉位骨塊愈合良好，盂肱關節對位良好。

3 討論

反Hill-Sachs損傷在初次肩關節后脫位時的發生率為40%～90%［5-6］，是肩關節后脫位最易并發的損傷，除此之外，肱骨解剖頸骨折，肱骨外科頸骨折，肱骨小結節骨折和大結節骨折也是可能的并發損傷［2］。

反Hill-Sachs損傷作為影響肩關節后向穩定性的最重要因素［7］，對其治療策略的選擇目前主要參考的指標是肱骨頭表面的壓縮面積［5］。壓縮面積的測量方法大部分學者使用CT掃描，對于壓縮面積＜25%的損傷，因其發生咬合造成復發脫位的可能性小，手法復位保守治療可獲得較好的效果［8］，壓縮面積在25%～40%的損傷，其治療選擇較多，其中非解剖修復技術包括肩胛下肌腱填充技術［9］，即McLaughlin手術，和由Hughes提出的改良McLaughlin手術，即將連帶肩胛下肌肌腱的小結節轉位手術。解剖修復技術以自體骨或同種異體骨的填塞植骨技術為主［10］。壓縮面積＞40%的損傷，可選擇同種異體骨弧面重建技術［11］，半肩、全肩置換術或部分表面置換術［12］。

目前無論是開放手術還是利用關節鏡，均能較好的完成傳統McLaughlin手術，但該術式對肩胛下肌肌腱干擾過大，尤其在填充面積較大時，對肩關節內旋影響過大，對于年輕患者來說不甚合適。改良的McLaughlin手術的實質是肩胛下肌止點的轉位，相對于傳統McLaughlin手術，該術式的優點在于首先避免了腱骨愈合這一不確定性問題，其骨與骨的愈合保證了固定效果；其次能更好的填充壓縮骨折區域。骨塊的固定方式除空心螺釘固定，也可以使用鉚釘固定，以更好的控制骨塊旋轉［13］，在本資料中，作者使用克氏針張力帶對2例陳舊損傷患者進行固定，發現這種固定方式對術后的肩關節內旋影響更大。Demirel報道使用改良的McLaughlin手術對13例慢性肩關節后脫位合并反Hill-Sachs損傷患者進行治療，在平均30個月的隨訪后結果令人滿意，僅有1例患者肩關節內旋較差［5］。Shams使用改良的McLaughlin手術對11例陳舊性鎖定后脫位的患者進行治療，在平均29個月的隨訪后發現，手術效果與年齡、損傷、術前肩關節功能評分以及受傷至手術的時間長短有關［14］。作者認為，改良McLaughlin手術本質上是一種非解剖修復技術，會改變肩關節的力偶方向。如將肱骨頭關節面類同一個超半球，肱骨頭壓縮面積增大的方向常是朝向球面中心，在使用改良的McLaughlin手術時，損傷面積越大，骨塊轉位后關節囊緊縮程度越大，對關節的限制也越大。

本資料中發現陳舊損傷術后UCLA評分較新鮮損傷明顯低，Constant-Murley評分的分值也更低。查閱文獻發現僅有Basal的研究對該類型新鮮損傷與陳舊損傷在使用改良McLaughlin手術后的效果進行比較，結果發現新鮮損傷后的Constant-Murley 評分更高［6］，這與本資料隨訪結果相近。在本治療中，陳舊損傷多為肩關節陳舊性鎖定后脫位。在接受手術時肱骨頭關節面軟骨已出現不同程度退變，同時肩關節周圍韌帶軟組織瘢痕化程度更為嚴重，作者認為這些病理改變與其較差的術后功能有直接關系。對陳舊損傷的治療使用克氏針固定盂肱關節，不可避免的增加額外的關節軟骨損傷，同時延長術后外固定時間，康復鍛煉相對依從性更差，這些因素都造成本資料中陳舊性損傷患者術后肩關節功能恢復更差。

文獻報道肩關節陳舊性后脫位治療后有肱骨頭缺血壞死的風險［15］，在劉心的報道中，18例肩關節鎖定后脫位的患者均存在不同程度的肱骨頭壞死，其中有4例出現明顯的壞死［16］。而在Basal的系統性分析中，則發現新鮮損傷和陳舊損傷發生肱骨頭壞死的概率分別為4.8%和1.9%［6］，本組病例在平均22.8個月的隨訪中，無一例發現明顯肱骨頭壞死，這可能與本組病例均是肩關節后脫位單純合并反Hill-Sachs損傷有關，而沒有同時合并肱骨頸骨折或更為嚴重的肩關節周圍并發損傷有關，但這一結果不能排除存在評估方法的不完善造成結果偏倚。