包膜內手術去勢聯合雄激素阻斷治療進展期前列腺癌的療效

朱彥松 徐耀庭* 李杜漸 許曉文

前列腺癌多發于歐美地區，是男性泌尿系統排行第三的腫瘤，僅次于膀胱癌和腎癌。在男性惡性腫瘤中位列第二，僅次于肺癌［1］。近年來，隨著生活水平的不斷提高及環境的持續污染，我國前列腺癌的發生率也在逐年上升，且前列腺癌的早期癥狀與前列腺增生相仿，多數患者確診時病情已發展為中晚期，失去了最佳的治療窗口，難以達到理想的治理效果［2］。本文探討包膜內手術去勢聯合雄激素阻斷療法治療進展期前列腺癌的臨床效果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2012年1月至2015年12月本院進展期前列腺癌患者48例，所有患者均行B超引導下經直腸前列腺穿刺活檢，病理學確診。其中對照組16例，年齡59～77歲，平均年齡（69.8±3.6）歲。體重61～82kg，平均體重（66.8±3.3）kg。觀察組16例，年齡58～76 歲，平均年齡（66.1±3.3）歲。體重60～79 kg，平均體重（65.4±2.6）kg。試驗組16例，年齡60～79歲，平均年齡（68.1±2.3）歲。體重63～78kg，平均體重（68.4±3.5）kg。診斷參考 2011年中華人民共和國衛生部發布的《前列腺診斷標準》［3］（WS336-2011）。臨床分期為T2c、T3a、T3b、T4患者分別有10例、13例、14例、11例，穿刺Gleason評分3+4分9例，4+3分11例，4+4分9例，4+5分8例，5+4分8例，5+5分3例，ECT骨掃描檢查骨轉移22例。三組患者年齡、體重等方面比較，差異無統計學意義（P＞0.05），有可比性。

1.2 方法 對照組患者給予藥物去勢治療，予患者口服比卡魯胺（阿斯利康生產），50mg/次，1次/d，1周后，皮下注射諾雷德（阿斯利康生產），用1支/次，1次/4周。觀察組患者給予常規手術去勢聯合雄激素阻斷療法治療，首先對患者行全身麻醉，隨后嚴格按照手術要求將其雙側睪丸切除，同時在手術前及手術中給予患者常規藥物治療，以防止發生感染和術后并發癥，并于術后1d給予患者口服比卡魯胺，50mg/次，1次/d，持續服用3個月。試驗組患者給予包膜內手術去勢聯合雄激素阻斷療法治療，其余方法與觀察組相同。包膜內去勢手術步驟：麻醉滿意后，取平臥位，常規消毒鋪巾，取陰囊橫切口，逐層切開皮膚、肉膜組織及睪丸鞘膜，創面止血，將睪丸及精索擠出切口，顯露睪丸后，切開睪丸白膜，夾住白膜邊緣，外翻，將曲細精管從白膜內剝離，剝下所有內容物直至睪丸門，電凝離斷睪丸門，基底部電凝止血，將白膜連續縫合，術野嚴格止血，可吸收線關閉肉膜層，縫合至皮膚。

1.3 評價指標 分別于治療前后對患者的PSA 和QOL指標進行評定，并比較三組患者的病情穩定期持續時間、復發和去勢抵抗時間、生存時間。

1.4 統計學方法 采用SPSS19.0 統計軟件。計量資料用（）表示，采用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 治療前后QOL評分和PSA水平比較 治療前，三組患者QOL評分及PSA水平差異均無統計學意義（P＞0.05）；治療后，觀察組和試驗組患者的QOL評分明顯高于對照組，PSA水平明顯低于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），而觀察組與試驗組比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 三組患者治療前后QOL評分及PSA水平比較（±s）

表1 三組患者治療前后QOL評分及PSA水平比較（±s）

注：與對照組比較，*P＜0.05

組別 n QOL（分） PSA（ng/L）治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 16 62.7±0.6 83.6±1.3* 19.5±12 0.4±0.2*試驗組 16 62.2±0.5 84.1±1.1* 20.1±10 0.3±0.2*對照組 16 62.5±0.7 75.2±0.5 18.2±11 1.6±0.5

2.2 三組患者病情穩定期持續時間、復發和去勢抵抗時間、生存時間比較 觀察組和試驗組患者病情穩定期持續時間、復發和去勢抵抗時間、生存時間明顯優于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），而觀察組與試驗組，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表1 三組患者病情穩定期持續時間、復發和去勢抵抗時間、生存時間比較（±s）

表1 三組患者病情穩定期持續時間、復發和去勢抵抗時間、生存時間比較（±s）

注：與對照組比較，*P＜0.05

組別 n 病情穩定的時間（月）復發和去勢抵抗的時間（月）生存的時間（月）觀察組 16 20.2±3.9* 25.5±4.9* 48.2±7.3*試驗組 16 19.7±4.5* 26.1±5.7* 45.2±7.3*對照組 16 13.6±3.8 15.5±4.3 32.8±5.7

2.3 隨訪 治療后觀察組和試驗組在陰囊外形上有明顯區別，觀察組患者術后陰囊空虛，對患者的心理影響較大，而試驗組患者術后陰囊和術前相比基本無變化，對患者長期心理影響相對較小。

3 討論

前列腺癌在老年男性中比較常見，由于早期臨床癥狀相對較輕或無癥狀，即使有癥狀，也與良性前列腺增生癥狀相似，加之人們對前列腺癌的重視程度較低，確診為前列腺癌患者中大多數已錯過手術根治治療的最佳時期，因此治療結果不理想，生活質量較低。藥物去勢和手術去勢在前列腺癌晚期的治療中已經取得顯著臨床療效，研究結果顯示，手術去勢和藥物去勢這兩種手段均能提高患者的總體健康狀況，緩解諸如局部或全身疼痛、尿頻尿急等臨床癥狀。藥物去勢雖能使患者避免手術，但不良反應較大，且易出現藥物抵抗現象，單用手術去勢也易出現復發［4］。

研究發現前列腺癌細胞的分裂增殖具有雄激素依賴性，局部進展期前列腺癌的治療主要采用內分泌治療，已得到共識［5］。目前所悉的機制主要是通過使用黃體生成素釋放激素類似物、非甾體類抗雄激素制劑、5α-還原酶抑制劑等藥物，或手術切除睪丸等方法阻斷體內雄激素對前列腺腫瘤及正常組織的作用，達到抑制腫瘤生長，延長患者生命的目的。戈舍瑞林和比卡魯胺是常用的抗前列腺癌內分泌治療藥物，前者能夠通過抑制下丘腦-垂體-性腺軸來減少睪酮的生成，后者能夠與雄激素競爭性結合相應的受體、拮抗雄激素的生理作用［6］。

傳統的雙側睪丸切除是晚期前列腺癌內分泌治療的金標準［7］，手術去勢也一直是泌尿外科醫師首選，此種治療方法可使患者睪酮迅速且持續下降至去勢水平，但對患者心理狀態會產生較大的影響，使患者有持續的心理暗示，從而產生強烈的心理陰影。藥物去勢短期內的效果與手術去勢相當，但其較短的復發時間和去勢抵抗時間，使其推廣受到極大的限制。本院目前實行的睪丸包膜內切除，則較好的解決此類問題，既能保留睪丸的形態，將患者的負面心理影響降到最低，且不易發生藥物去勢常出現的去勢抵抗，明顯改善患者的生活質量，延長總生存期。本資料顯示，行手術去勢聯合抗雄激素治療對患者術后的PSA 和QOL指標均優于單純藥物去勢，病情穩定期持續時間、復發和去勢抵抗時間、生存時間同樣較藥物去勢長。而包膜內手術去勢較傳統手術去勢對患者的心理影響小，值得臨床推廣。